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咨詢深圳醫保報銷的問題

網友helpping回答基本正確,我只補充說明深戶所買的綜合醫保比其他類型醫保優越的地方。

綜合醫保的優惠之處(以下優惠是住院醫保和勞務工醫保所沒有的):

1、全深圳市的醫保定點醫院都能刷醫保卡掛號看病(比不刷醫保卡的掛號費便宜12~14元,因為刷醫保卡掛號時,社保局直接付12~14元的補貼給醫院)。

2、持綜合醫保卡去社康看病,藥費和檢查費都打七折。

3、保障門診大病,降低“因病致貧”的風險。舉例,壹年如果在門診看病支出10萬,那麽綜合醫保大約幫妳報銷六成多,將近七成(計算方式較為復雜,我放在底下)。

————用綜合醫保住院治療時,自費交幾百元起付線,剩余的治療費用壹般能報銷90%,住院醫保也是90%,勞務工醫保的比例在50~70%。妳會看到三種醫保的住院都能享受很大比例保險,唯有門診,綜合醫保在門診這壹塊是最優惠的,其優惠比例取決於參保人的實際費用。

————————————門診打三折的計算過程———————————————

————————從過度治療和套現開始說起會更加容易理解醫保報銷原則————————

醫保是保障妳基本醫療需求,原則上是不允許“過度檢查”“過度治療”

防止“過度檢查”,比如說拍個X光片就能診斷病情,就不應該浪費醫保的錢給妳開CT申請單,

防止“過度治療”比如說妳吃三天的藥就能治好病就不應該浪費醫保的錢開30天的藥品;

醫保本質上是“集中所有參保人的錢,保障最需要的參保人”,每個人都在小病治療中花了大病的錢,搞得醫保基金入不敷出,救治不到最需要這筆錢的大病患者,這樣不符合醫保的初衷。

綜合醫保,有個人賬戶(綜合醫保是深圳市三種醫保類型裏唯壹有個人賬戶的類型)。

社保局對“自己提出做檢查”有個專用術語“健康體檢”,個人賬戶累積余額必須超過當年基準線的部分才能用於健康體檢。舉例解釋,今年7月1日開始此基準線為4595元,假定今天樓主醫保卡個人賬戶余額為4700元,那麽,其中有105元可用於樓主的“健康體檢”;如果個人賬戶余額為4600元,那麽其中有5元可用於“健康體檢”;如果個人賬戶低於4595元,是不能用醫保健康體檢的,只能自費體檢。

簡單說來,就是個人賬戶的用法並非參保人可以自由支配的,社保局對此有壹定的限制,超過4595元的部分,參保人可用於自己健康體檢、自己預防接種、給家人用(家人專指在深圳買了醫保的子女、配偶、父母)。

壹小部分高收入者,因為收入高,醫保交得多,個人賬戶余額累積的也很高,壹萬到幾萬不等,自己看病花不完正著急,沒問題,體檢可用,給家人看病也可用。

大部分中等收入者,醫保交得不多,個人賬戶余額累積的也就剛剛達到去年平均壹個月收入(深圳市2011年的月平均收入為4595元),體檢就用不了,給家人看病也用不了(其實刷銀行卡給家人付看病費用也是壹個價格,家庭通道並無優惠也無打折)。

在4595元這個線以下的,看病就只能按自己實際病情,醫生判斷妳該做什麽檢查就開什麽檢查,該怎麽治療就怎麽治療,總之壹句話,滿足參保人的基本醫療需求!

超出基本醫療需求的,比如看口腔科,發現蛀牙,醫保給妳報銷補牙費用;拔牙後要鑲陶瓷牙,醫保認為鑲牙是奢侈玩意,屬於錦上添花,屬於美容項目,醫保不給妳報銷鑲牙費用、洗牙費用,請您自費謝謝理解!

根據測算,深圳人每次門診看病也就花個200~300元不等,如果壹年看病3~10次,個人賬戶的錢花得完嗎?大部分都用不完,就是說保障參保人的基本醫療需求這個目標達成了。

那小部分人,例如大病患者,例如慢性病患者,需要定期復診、長期服藥的,個人賬戶的錢完全不夠用,個人賬戶的錢用光後還要自付很多錢看病。對於這類型病人如何保障呢?患者只需要刷醫保卡掛號,刷醫保卡交費,刷醫保卡而付的現金,社保局會自動累積起來,當年度自付累積夠2757元以後,看病時刷醫保卡可自動打三折。

假設從2012年7月1日到2013年6月30日(這個時間範圍屬於壹個醫保年度,每年如此),患者A的門診基本醫療支出高達5萬元,刨去2012年7月1日當天個人賬戶余額4000元,刨去個人賬戶每月進賬130元(這個數字是瞎說的,每個人不同),再刨去自付2757元,剩余的費用=50000-4000-130*12-2757=41683元,這筆41683元社保局報銷70%,即報銷29178.1元,患者負擔30%,即12504.9元。這個年度內的門診基本醫療支出5萬,患者的個人賬戶和現金支付合計=4000+130*12+2757+12504.9=20821.9元,即5萬的41.6%;社保局報銷29178.1元,即5萬的58.4%

如果患者B在2012年7月1日的個人賬戶余額100元,從12年7月到13年6月的門診基本醫療費用為4萬元,可打折的費用=4000-100-130*12-2757=35583元,該筆費用患者負擔30%即10674.9元,社保局報銷70%即24908.1元,患者B當年度合計支付=100+130*12+2757+10674.9=15091.9元,即4萬的37.8%;社保局報銷24908.1元,即4萬的62.3%。

如果患者C在2012年7月1日的個人賬戶余額100元,從12年7月到13年6月的門診基本醫療費用為8萬元,可打折的費用=8000-100-130*12-2757=75583元,該筆費用患者負擔30%即22674.9元,社保局報銷70%即52908.1元,患者C當年度合計支付=100+130*12+2757+22674.9=27091.9元,即8萬的33.9%;社保局報銷52908.1元,即8萬的66.1%。

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看上面給出的基本數據和我測算的結果,每月個人賬戶入賬金額均設定為130元,但最後的年度報銷比例都不同,為何呢?

先把B和C作對比,兩個人的個人賬戶初始余額均為100元,但B的年度費用4萬,C的年度費用8萬,C的門診負擔更重,但是報銷比例也更高,更接近70%,這說明對於負擔越大的患者,得到的保障也越高。

再來把A和B相比,A的個人賬戶初始累積4000元,說明之前比較健康,很少看病,B的個人賬戶初始累積才100元,可能是長期看病的,個人賬戶經常不夠用。A的年度費用5萬,B的年度費用4萬,但B的報銷比例反而比A高壹些,為何?因為A個人賬戶的錢不計入打三折,假設A的個人賬戶初始也是100元,那麽3900元的費用也勢必要打三折,屆時A的報銷比例也就比B高。這說明患者個人賬戶累積的錢越少,越快達到2757的自付門檻線;個人賬戶累積的錢越多,即收入更高或者更健康的患者,比較慢達到自付門檻線。這是合理的,個人賬戶累積多的,或收入更高的更健康的,理論上經濟能力要比長期看病的慢性病患者好壹些,AB兩者的報銷比例不同,也反映了在現行報銷制度下,根據這兩人的經濟能力有所傾斜。

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如果D患者的門診基本醫療費用為3000元,個人賬戶初始累積卻是4000元,個人賬戶完全能負擔,但是D卻想方設法把個人賬戶的4000元拿去套現,然後刷醫保卡自己付現金看病,當年度還

達到了自付2757元的門檻線,得到社保局的打三折優惠,這種行為是鉆空子,如果每個人都這樣做,最後掏空了醫療基金的錢,影響了醫療基金的正常運作,就違反了醫保的初衷。所以套現是社保局堅決禁止的行為。

而個人賬戶余額少於4595元的,卻又向醫生提出“過度檢查”的行為,也得不到醫保的支持,不能醫保只能自費。當然這個度掌握在醫生手中,由醫生判定是否屬於過度檢查,是否符合醫保規定。

如果醫生貪圖工作量好看而開過度檢查且允許病人刷醫保付款,社保局自然不能姑息這種浪費醫保資金的行為。