第壹章 總則
第壹條 為進壹步健全互助***濟、責任***擔的職工基本醫療保險(以下簡稱職工醫保)制度,優化醫保基金使用結構,提升醫保基金使用效益,更好解決參保人員門診保障問題,切實減輕其日常醫藥費用負擔,根據《國務院辦公廳關於建立健全職工基本醫療保險門診***濟保障機制的指導意見》(國辦發〔2021〕14號)、《山東省人民政府辦公廳關於印發山東省建立健全職工基本醫療保險門診***濟保障機制實施方案的通知》(魯政辦發〔2021〕22號)要求,結合我市實際,制定本實施細則。 第二條 基本原則。堅持盡力而為、量力而行;堅持人人盡責、人人享有;堅持保障基本,實行統籌***濟;堅持平穩過渡,保持政策連續性;堅持協同聯動,完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步推進、逐步轉換;堅持因地制宜,從實際出發,積極探索增強職工醫保門診保障的有效途徑;堅持制度聯動,同步推進居民門診保障機制改革。 第三條 本實施細則適用於參加我市職工醫保的各類所有制企業、機關事業單位、社會團體和民辦非企業單位職工和退休人員,靈活就業人員及退休人員。 第四條 各相關部門要密切配合,形成合力,確保改革有序推進。市醫療保障行政部門負責我市職工醫保門診***濟保障工作的統籌協調。醫療保險經辦機構具體負責普通門診統籌資金的籌集、管理和待遇審核、給付等工作;負責建立統壹規範的經辦業務流程。財政部門配合做好醫保基金的監督管理;衛生健康部門負責加強醫療機構的監管考核,促進定點醫療機構規範診療行為;市場監管部門負責加強藥品流通環節監管,嚴厲打擊倒賣藥品等違法行為。第二章 普通門診
第五條 改革職工醫保個人賬戶計入辦法。在職職工個人繳納的基本醫療保險費全部劃入本人個人賬戶,標準為本人參保繳費基數的2%。2023年1月起,將單位繳納的基本醫療保險費計入在職職工個人賬戶部分調減到現行標準的50%;退休人員個人賬戶計入政策保持不變。2024年1月起,在職職工單位繳納的基本醫療保險費不再劃入個人賬戶,全部計入統籌基金;退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入,70周歲以下退休人員,劃入額度統壹調整為本市2023年度基本養老金平均水平的2%,70周歲及以上退休人員,劃入額度統壹調整為本市2023年度基本養老金平均水平的2.5%。在職轉退休的職工,從次月起個人賬戶按退休人員標準劃入。靈活就業人員按規定享受退休人員基本醫療保險待遇的,個人賬戶政策按本規定標準執行。 第六條 壹個自然年度內,壹級及以下、二級、三級醫療機構起付標準分別為50元、500元、700元,普通門診醫療待遇最高支付限額為3000元;在起付標準以上、最高支付限額以內的普通門診政策範圍內醫療費用分別按照60%、60%、50%比例支付,自2023年1月起執行。2024年1月起,普通門診醫療待遇最高支付限額提高到4000元,退休人員支付比例提高5個百分點。 異地長期居住人員門診就醫,執行我市同級別醫療機構報銷政策。臨時外出就醫人員在其他統籌區門診治療,發生的門診合規醫療費用,個人自付10%後,執行我市同級別醫療機構待遇政策。 第七條 職工醫保普通門診統籌執行基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施範圍和支付標準。 第八條 職工醫保普通門診統籌基金不予支付範圍: (壹)應從工傷保險基金中支付的; (二)應由第三人負擔的; (三)應由公***衛生負擔的; (四)在境外就醫的; (五)住院期間發生的普通門診醫療費用; (六)其他有關規定不予支付的項目費用。第三章 門診慢特病
第九條 職工患有省、市基本醫保門診慢特病規定病種所發生的門診醫療費用,納入門診慢特病支付範圍。職工門診慢特病病種範圍和待遇標準視個人賬戶改革進度進行動態調整。具體方案由市醫保局會同市財政局另行制定。 第十條 根據基金承受能力和普通門診保障水平,探索建立門診保障轉換機制,推進部分慢特病病種實現由病種保障向費用保障過渡。 第十壹條 對於國家醫保談判藥品中臨床必需、費用較高、替代性不強、適於門診治療,且未納入門診慢特病範圍的部分品種,參照門診慢特病待遇辦法,建立藥品單獨支付政策。對日間手術和日間病房等參照住院醫保待遇結算。 第十二條 支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥,將符合條件的定點零售藥店提供的門診慢特病用藥保障服務納入職工門診保障範圍,執行與定點醫療機構統壹的報銷比例,年度起付標準和年度最高支付限額合並計算。將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入醫療保障支付範圍,以醫保電子憑證為介質打通慢性病復診醫保線上支付渠道,實現線上掛號、在線復診、在線續方、處方流轉、醫保支付、藥品配送上門等服務功能。第四章 醫療管理
第十三條 嚴格個人賬戶的使用管理,個人賬戶主要用於支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策範圍內自付費用,還可用於支付以下費用: (壹)參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用; (二)參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用; (三)配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險、長期護理保險、政府指導的商業補充醫療保險等的個人繳費。 個人賬戶不得用於公***衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬於基本醫療保險保障範圍的支出。 第十四條 門診統籌實行簽約管理,實行基層首診、雙向轉診制度。參保人員在定點醫療機構就醫時,應出具本人醫保電子憑證或社會保障卡等參保憑證;接診醫生應認真核對其身份,確保人證相符。 第十五條 完善門診***濟保障付費機制,對普通門診、門診慢特病實行以人頭付費為主、按病種付費為輔多元復合式支付方式。 第十六條 完善醫保定點醫藥機構考核辦法,建立門診費用統計分析制度,常態化監測醫藥費用增長快、次均費用高、患者自費比例高、檢查費用占比高、目錄外項目使用多等異常指標,引導定點醫療機構規範診療服務。將門診醫療服務納入醫保定點機構協議管理體系,量化協議內容,加強日常考核,將考核結果與醫保年終清算、協議續簽和終止等掛鉤,激勵醫藥機構加強自我管理。 第十七條 嚴格醫保基金監管,重點查處定點醫療機構冒名頂替、虛構醫療服務,偽造醫療文書或票據,虛記多記藥品、耗材、診療項目、醫療服務設施費用,“術中加價”、誇大病情或療效等欺騙、誘使、強迫患者接受診療和消費、超療程、超劑量用藥等違法違規行為。第五章 附則
第十八條 健全居民醫保門診保障機制,穩步提高居民普通門診保障水平,到2024年,普通門診報銷額度在現有基礎上提高50%左右。穩步提高居民門診慢特病保障水平,2024年門診慢特病醫保支付比例不低於65%。 第十九條 上級對職工門診***濟保障機制有新規定的,從其規定。 第二十條 本細則自2023年1月1日起施行,有效期至2027年12月31日。我市原有政策內容與本細則規定不壹致的,按本細則執行。