第壹條為貫徹落實《國務院中央關於深化醫療保障制度改革的意見》(鐘發〔2020〕5號)，維護社會醫療保險參保人員合法權益，保障社會醫療保險基金安全，促進社會保險制度可持續發展 根據《國務院辦公廳關於進壹步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》(國辦發[2017]55號)精神和《國家醫保局辦公室關於印發區域積分法總預算和按病種評分付費試點工作方案的通知》(醫保辦[2020]45號)， 結合我市實際，制定了遼源市基本醫療保險區域積分法總預算和按病種積分支付辦法。
第二條本辦法所稱“區域點法總預算按病種付費(DIP)”是指統籌地區醫療保障部門在控制基本醫療保險基金總預算的前提下，對定點醫療機構在結算期內發生的醫療費用進行量化，確定參與結算的定點醫療機構的分值和單價，並在此基礎上，在定點醫療機構之間進行基本醫療保險住院費用的結算和分配。
第三條醫療保險參保人員在定點醫療機構發生的醫療費用總額，按照“預算管理、總額控制、病種分配、月預結算、年清算”的原則，以“DIP”形式與定點醫療機構結算。
第四條本辦法適用於統籌地區醫療保險經辦機構和定點醫療機構對參保職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險住院費用的結算。
第二章是DIP疾病目錄數據庫的建立
第五條DIP疾病主要目錄的建立。
本辦法所稱病種，是指疾病的主要診斷名稱和手術操作代碼的組合。主目錄以大數據形成的標準化方法，濃縮疾病和治療方法的* * *特征，反映診療的壹般規律，以病例數的收斂為基礎形成核心疾病和綜合疾病，形成具有相同數據特征的分級目錄。
疾病病例數超過臨界值(15例)的，直接作為核心疾病納入DIP主目錄；若病案數低於臨界值(15例)，根據治療方法的不同，區分保守治療組、診斷性手術組、治療性手術組和相關手術組，再進行收斂、聚類、分組，形成壹個綜合病案，納入DIP主目錄。
第六條輔助目錄的建立。
輔助目錄以大數據提取診療、行為規範的具體特征，修正臨床疾病嚴重程度、並發癥/並發癥、醫療行為規範的資源消耗，客觀擬合醫療服務成本並支付，與主目錄形成互補。
《辦法》在核心病種和綜合病種的基礎上，為了使聚類更加合理，在入組病例費用離散度高、個體化差異大的情況下，以患者住院天數或年齡為劃分維度，通過輔助目錄進壹步細分病種組。
第三章疾病評分的確定
第七條疾病標準分值的確定。
以所有病例平均住院費用為基準，基準分值設定為100分，病種標準分值由定點醫療機構歷史平均費用與基準費用的比例關系確定。具體計算公式如下:
RWi標準=mi/M×100
m:所有病例的平均費用。
Mi:第壹類疾病組合中病例的歷史平均住院費用(可根據近三年的數據加權平均確定)。
第八條疾病定價分值的確定。
疾病的定價分值由疾病的標準分值與各種調整系數相結合確定，具體疾病I的定價分值為RW。計算公式如下:
RWi定價=RWi標準×醫療機構等級系數I等級×醫療機構I醫院評價系數
×重點疾病系數I(外聘專家疾病系數、高新醫療技術疾病調整系數)
第四章疾病評分系數的設置
第九條醫療機構等級系數。
對於單個疾病，不同級別醫院消耗的醫療資源會有顯著差異，不能用統壹的倍數關系壹概而論。需要在單病種標準分的基礎上，通過機構等級系數進行調整。
醫療機構的等級按照衛生部門確認的等級分為三個等級(不分甲乙)。各等級醫療機構單病種系數根據該病種加權平均費用與前三年該病種全部病例平均費用的比值確定。
由於醫療新技術、新項目的發展，新材料、新特藥的使用，導致部分病種醫療費用發生明顯變化且歷史數據不能代表當前醫療資源消耗水平的，市醫保局可組織專家論證，並根據實際情況適時調整病種標準分值和系數。
第十條醫療機構考核系數。
(壹)考核指標:醫療保險經辦機構與定點醫療機構的醫療保險基金年終結算暫設三項下探考核指標，包括次均費用增長率、重復住院增長率、參保人員醫療保險目錄內費用占比三項指標；實踐中，醫療保障部門可根據需要，與定點醫療機構協商，動態調整或增減。
1.平均住院費用增長率。
平均住院費用=結算期出院患者住院費用總額÷結算期出院患者總數；
平均住院費用增長率= [(結算期平均住院費用-上年同期平均住院費用)÷上年同期平均住院費用]×100%；
平均費用增長率指數=(結算期內同級醫院平均費用增長率+2)÷(結算期內我院平均費用增長率+2)。
2.重復住院率增長率。
重復住院率= [(結算期出院總人數-結算期出院總人數+1)÷結算期出院總人數]×100%；
重復住院率增長率= [(結算期重復住院率-上年同期重復住院率)÷上年同期重復住院率]×100%；
重復住院率增長指數=(結算期內同級醫院重復住院率增長率+2)÷(結算期內醫院重復住院率增長率+2)。
3.醫療保險目錄中的費用比例。
醫保目錄內費用占比=結算期出院患者醫保目錄內費用÷結算期出院患者醫療費用總額×100%；
醫保目錄費用占比指標=結算期內該醫療機構醫保費用占比÷結算期內同級醫院平均醫保費用占比。
出院患者醫療費用總額不包括特殊醫療服務、醫用耗材、超過國家規定或協議的醫療費用、藥品費用等。).
(二)考核系數:按3: 3: 4的比例將參保人員的平均費用增長率、重復住院率增長率、醫療保險目錄費用占比納入考核系數。公式為:考核系數=(平均費用增長指數×30%)+(重復住院率增長指數×30%)+(醫保目錄費用比例指數×40%)。
當上壹年度定點醫院醫保服務不滿壹年或出院人數為零時，該醫院本年度考核系數為1。
第十壹條外聘專家診治的疾病系數。
為進壹步緩解參保人員異地就醫“看病難、看病貴”問題，切實減輕廣大患者就醫經濟負擔，讓人民群眾在家門口享受優質高效的醫療服務，可對醫保基金支付政策進行傾斜，並設立外聘專家治療疾病激勵調節系數。
第十二條高新醫療技術疾病調整系數。
為支持我市定點醫療機構開展“高精尖”醫療服務項目，提升遼源市醫療技術核心競爭力，增強參保群眾就醫獲得感，可通過醫療機構自願申報、醫保數據分析、廣泛征求意見、專家綜合評價等方式，設定相應的分值激勵調節系數。
高科技醫療疾病和外聘專家治療的疾病發生在同壹病例時，選擇較高的系數計算分值，但不給予雙倍獎勵。
第十三條基層疾病系數。
為進壹步落實分級診療制度，鼓勵基層醫療機構開展醫療服務和上級醫院向基層醫院轉診的積極性，方便人民群眾就醫，可在社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院選擇適合診療的疾病實行各級醫療機構同等級系數。
第五章其他特殊疾病及分值的規定
第十四條需要長期住院且日均費用相對穩定的精神病、醫療康復和結核病疾病可以采用床日計分的形式支付；同時，結合臨床路徑和歷史平均住院日，設定單病種標準住院日，采用逐級遞減的方式計算分值。
標準住院天數以內的病例可以得到標準床日評分，超過標準住院天數的部分會逐漸減少。即標準住院天數低於30%(含30%)的，疾病床日分值下調30%；超過標準住院天數30%-50%(含50%)的，該病種床位日分值扣減50%；超過標準住院天數50%以上的，該病床日評分將減少70%。
第十五條為進壹步提高醫療衛生資源的配置和使用效率，鼓勵醫療機構提高管理水平，控制不合理醫療費用，減輕參保患者負擔，可將適合日間診療和日間手術的疾病按疾病分值納入支付範圍。
第十六條為促進我市中醫藥的傳承、創新和發展，發揮中醫藥原有優勢在維護和促進人民健康中的獨特作用，以臨床價值為導向，以中醫藥優勢服務和特色服務為重點，可以選擇優勢明顯的中醫藥特色病種， 明確治療路徑，適合日間治療的按病種評分納入支付範圍，實現中西醫同效、同分，使參保患者在門診中醫日間治療中享受住院治療。
第六章結算分值的計算
第十七條計算已登記案件的結案分數。
具體病例的主要診斷和手術/操作與目錄中疾病的定義相匹配。
(1)入組病例實際醫療費用在目錄中相應病種標準費用的0.5倍(含)至1.5倍(含)之間的，作為常規病例，可獲得該病種的定價分值。
(二)組內病例實際醫療費用低於目錄中相應病種基準費用0.5倍的，為超低費用病例；病例結算得分=參保人當期住院費用÷疾病基準費用×疾病定價得分。
(三)入組病例實際醫療費用高於目錄中相應病種基準費用1.5倍至2.5倍(含)的，為費用超高病例。該病例結算分=該疾病定價分+[(該病例當期住院費用-該疾病基準費用×1.5)÷該疾病基準費用]×該疾病定價分。
(四)對部分病情特殊、治療復雜、醫療服務消費高、醫療費用超過目錄中相應病種基準費用2.5倍的病例，實行“特殊病例討論”作為特殊病例；由定點醫療機構提出申請，醫療保障部門定期組織相關專家進行評估打分，然後合理確定分值。審核後:1。本病例合理住院費用低於本病種標準費用2.5倍的，按照標準分值計算本病例分值；2.如果本案合理住院費用在該病種標準費用的2.5倍以上，則本案結算分值=參保人住院費用×專家評審評分率÷該病種標準費用×該病種定價分值。
第十八條未納入集團的案件結算分值的計算。
未納入集團的案例仍納入評分結算系統，評分計算公式如下:
未納入組的病例結算分值=參保人本次住院發生的醫療費用總額×80%÷基準費用×基準分值。
第十九條對治療不完全、沒有明確診斷的疾病，根據未納入該組的病例確定疾病分值。
第七章預算管理
第二十條在總量控制下實行統籌基金支出預算管理。城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險基金單獨預算、單獨核算。
年初，各級醫療保險經辦機構根據前三年醫療保險基金實際支付情況，結合參保人數和年齡結構變化、政策調整、待遇水平變化、醫療消費水平變化等情況，科學編制年度城鎮職工和城鄉居民統籌基金支出預算計劃。
預算計劃由各級醫療保險經辦機構編制，經市醫療保險經辦機構聯合聽證，市財政局和市醫保局批準後執行。市醫療保險經辦機構定期向市財政局和市醫療保障局報告執行情況。
第二十壹條醫療保險經辦機構與定點醫療機構在年中結算醫療保險基金時實行按月預撥。年初按各醫療機構上壹年度統籌基金總額的月平均值預付壹個月的周轉金。從第二個月開始，根據當月實現的定價分值和當月預算分值的單價計算統籌基金的月度分配金額。
月總預算=當年全市住院費用總預算/12；
月度預算得分單價=月度預算總額/當月全市所有醫療機構實現的總得分；
月預撥資金額=(醫療機構月總估價分值×當月預算分值單價-審核扣款)×90%。
第八章年終清算
第二十二條參保醫療機構在基本醫療保險基金支付範圍內的住院費用按病種評分結算。住院費用結算統籌基金支付總額=醫療機構當年實現的總分值×當年病種結算分值單價；
住院醫療費用年度結算統籌基金支付額=住院醫療費用年度結算統籌基金支付總額-每月預撥統籌基金總額；
當病種結算得分單價=當統籌基金可支付住院費用總額時，全市醫療機構當年實現所有病例結算得分之和。
第二十三條當年統籌基金可以支付全部住院費用。
城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險基金按病種評分支付住院醫療費用。當年可撥付的資金總額為:當年統籌基金總收入減去風險準備金、省內異地就醫平臺醫療費用結算資金、已撥付的居民大病保險費、已撥付的個人醫療賬戶資金、門診治療費用、零星報銷治療款及其他按規定應由統籌基金支付的費用。
第二十四條定點醫療機構因突發事件承擔大量急危重癥參保患者救治任務，醫療費用大幅增加超過統籌基金總撥款時，按照規定程序從預留的風險準備金中支付，超過預留的風險準備金時從歷年結余中支付，仍不足時由財政部門預算安排，確保基金平穩運行。
第九章監督管理
第二十五條各級醫療保障部門應當建立事前預警、事中監控、事後審核的監管機制，采取日常審核、專項檢查、年度考核等方式，加強醫療費用按病種評分結算管理。
第二十六條建立醫療機構互檢制度，醫療保障部門每年定期或不定期組織不同級別醫療機構的專家進行互檢，對上壹年度費用異常的重點病種和病例進行評估，對差異較大的，重新調整醫療機構的分值和評估系數。
第二十七條建立信用機制，對信用等級低或被列入黑名單的醫療機構增加監管頻次，並酌情降低該醫療機構下壹年度的評價系數。
第十章附則
第二十八條參保人員在定點醫療機構住院，住院費用未達到基本醫療保險統籌基金起付標準，或者超過基本醫療保險統籌基金年度支付限額後住院的，不納入分值結算範圍。所有住院費用是指根據疾病積分納入結算的住院費用。
第二十九條參保人員在定點醫療機構住院費用結算和待遇標準，分別按照現行遼源市城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險政策規定執行，不受《辦法》影響。
第三十條市、縣、區定點醫療機構與醫療保險經辦機構之間住院費用結算周期以參保人員在定點醫療機構的結算時間為準，年度周期為當年2月的1至1；1到當月最後壹天為壹個月周期。
第三十壹條本辦法由市醫療保障局負責解釋。
第三十二條本辦法自2022年6月1日起施行。