2009年1月，湛江市新農合與城鎮居民醫療保險並軌運行，解決了以往因兩種醫保制度繳費標準懸殊、統籌層次不同所造成的參保積極性不高、基金調劑能力弱等問題。為了進壹步改善“並軌”後醫保報銷手續煩瑣、醫療資源配置不均、政府管理成本居高不下等狀況，湛江市決定引入商業手段，為城鄉居民基本醫療保險和補充醫療保險提供壹體化管理和服務——通過建立“壹體化咨詢服務平臺”，保險公司向全市居民提供包括基本醫療、補充醫療、健康管理、商業健康保險等政策咨詢服務；通過建立“壹體化支付結算平臺”，實現病人診療費用結算信息在保險公司、社保部門和定點醫院之間的***享。
“湛江模式”入選金融時報“2010年中國保險十大新聞” 2010年12月揭曉的“2010年中國保險十大新聞”評選中，中國人保健康“湛江模式”作為保險業服務國家醫療保障體系建設的典型樣本，入選十大新聞第壹項——“保險業多種模式參與社保體系建設獲重要進展”。 評委會點評指出，在政府積極改善民生、進壹步加強社會保障體系建設的進程中，保險業湧現出“湛江模式”、“宜興模式”、“晉江模式”，地方政府與商業保險機構積極合作，在基本醫療保險、新型農村養老保險、新農合服務中，發揮了商業保險機構不可或缺的重要補充作用。 “湛江模式”的要義是合署辦公，通過合署辦公，建立了基本醫療保險和補充醫療保險相統壹的壹站式管理服務平臺，健康險公司為基本醫療保障提供醫療管理、單證審核等專業服務，減少了社保部門的管理人員和運營成本，提升了行政效率和公***服務水平，優化了醫療衛生資源管理，提高了運行效率和服務質量，使有限的醫療資源得到合理充分的利用，實現了社保部門、公司與定點醫院的“優勢互補、無縫鏈接、合作***贏”，被稱為保險業服務國家醫療保障體系建設的成功實踐和典型樣本。 中央充分肯定“湛江模式”在轉變政府職能、借助第三方的專業優勢、效率優勢、創新公***服務提供方式等方面的價值和意義，無疑會引導社會各界更加註重從制度、機制層面研究保險業在服務新醫改中的積極作用，為推廣“湛江模式”爭取更大的政策支持。
自2008年7月湛江市與中國人民健康保險股份有限公司湛江市中心支公司（簡稱人保湛江中支）合作推進城鄉醫療保障體制改革以來，“湛江模式”經過三年多的運行取得了明顯成效。壹是提高了醫保管理效率，規範了醫療行為。壹體化管理服務平臺使參保群眾可以得到壹站式服務。通過對醫療服務的約束和監督，2009年，減少“跑、冒、滴、漏”資金6908萬元。二是提高了資源配置效率，降低了群眾醫療費用。通過差異化的起付標準和報銷比例，引導參保人合理就醫，均衡病源分布，促進醫療資源合理使用。2010年1-9月，全市住院36.7萬人次，比制度並軌前增長69.9%；基本醫療範圍內人均住院費用3019元，比制度並軌前降低628元；統籌基金人均支付1748元，比制度並軌前增長24.3%；平均報銷率達57.9%，比制度並軌前提高19.3%。三是，通過壹體化信息化平臺，創新了參保人醫療費用直接結算和醫保資金預付結算機制。後者減少了長期存在的醫療費用拖欠現象，尤其是鄉鎮衛生院、社區醫院等基層醫療機構獲得了穩定的資金來源。四是降低了政府行政成本，提升了公***服務水平。湛江市減少了相關工作人員，每年可節省政府開支800多萬元。“湛江模式”取得政府、醫院、群眾、商業保險公司四方受益的***贏局面。
“湛江模式”的實質
湛江市與人保健康湛江中支的具體合作方式是，將原城鄉居民基本醫療保險個人繳費部分的85%繼續用於基本醫療保險支出（由社保部門管理），提取15%購買人保健康的大額補充醫療保險服務。在個人繳費標準不變的情況下，根據繳費檔次的不同（繳費檔次分為20元和50元兩檔），在原來基本醫療保障限額1.5萬元基礎上，大幅提高保障金額，累計報銷額達到了8萬元和10萬元。
首先，它是由政府主導推動。壹是成立“城鄉居民基本醫療保險領導小組辦公室”，統籌協調社保、衛生、財政等部門，規劃設計新的醫保制度模式；二是整合政府管理資源，確立城鄉統籌醫保制度監管主體，不斷提高醫保管理效率；三是促成社保部門、定點醫院和保險公司之間新的合作機制，引導社保部門和保險公司積極探索補充醫保的合理費率水平，推動醫保改革實現可持續發展。其次，它具有著商業機制驅動。人保健康湛江中支介入到基本醫療保險體系後，在自身逐利動機驅動下，不但要審核大額補充醫療保險部分，還將監控前置於基本醫療保險部分，以更有效地防止醫保基本醫療部分向補充醫療部分不合理溢出的狀況，比如過度醫療、冒名就醫、住院掛床等，從而確保合理治療、合理費用。這種“深度參與”，正是“湛江模式”的另壹關鍵所在。
“湛江模式”的優勢在於：壹方面，“政府主導”化解醫院阻力。眾所周知，醫院是醫改的硬骨頭。醫院習慣了由自己說了算，商業保險公司想“插壹杠子”，要對其醫療行為進行監管，這是對垂直的醫院管理體制的橫向介入。若沒有政府的竭力主導，保險公司想進駐醫院，這幾乎是“不可能的任務”。“湛江模式”在施行的頭半年，在進駐醫院過程中，就遭遇了醫院的不合作、抵制，若不是政府多方協調溝通，這事就差點夭折。當然，醫院如今只會為保險公司的進入感到慶幸。因為，保險公司不但給醫院帶來了經濟利益的提升、醫患關系的改善，更有助於信息化建設。比如，保險公司建立在獨特的精算能力基礎上的規範化、標準化、數據化的監管，有助於提升醫院的信息化水平和建立“打破各自為政”的區域性的現代醫療信息化體系。另外，目前來看，“管辦分離”的醫管局的成立將是大勢所趨，那麽，保險公司所具有的醫務監管的專業性可以和醫管局所具有的行政管理的專業性相結合，從而實現中國現代醫院管理制度的建立。
另壹方面，參與主體激勵相容。黨委政府主導、社保部門、商業保險公司、醫保定點醫院、參保人（“1+4”）之間實現了結構優化和系統升級，從而達到了多方***贏。政府和社保部門追求的目標是，在確保醫保制度健康運行的情況下，低財政投入，高保障水平；保險公司的目標則是，在確保承辦業務不虧損的情況下，擴大客戶資源，提升品牌影響；定點醫院的目標是醫療資源得到充分利用，醫療收入最大化，醫保費用及時結算。參保人的目標是在繳費不變的情況下，醫療保障水平提高、自付比例降低、醫療費用報銷結算方便。
如何完善“湛江模式”
“湛江模式”也不是沒有任何挑戰。對其的質疑壹是，湛江市把基本醫療保險中個人繳費的15%拿來購買大額補充醫療保險（商業保險），以實現保障水平的提高，被質疑違反了醫保基金管理的規定。根據現行規定，新農合基金需“做到專戶儲存，專款專用，嚴格實行基金封閉運行，確保合作醫療基金和利息全部用於參合農民的醫療補助”。而城鎮居民基本醫療保險基金也只能“用於支付規定範圍內的醫療費用”。
事實上，湛江市把城鎮醫保與新農合合並，本身即是壹項創新。對其評價，既要算小賬，更要算大賬，在算資金收支、基金運作等小賬的同時，更要算民生問題、政府管理等大賬。新醫改方案提出“在確保基金安全和有效監管的前提下，積極提倡以政府購買醫療保障服務的方式，探索委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務”。可見，湛江市政府的做法並不違背醫保基金“專款專用”的本質，符合國家新醫改的大方向。保險機構參與經辦就需要起碼的利潤，這是基本的商業規律。而且，新出臺的《社會保險法》對此亦無禁止性規定，且提出“在保證安全的前提下實現保值增值”的旨求。
其次，湛江市作為經濟欠發達地區，從參保人的基本醫療保險繳費中提取壹定比例購買補充醫療保險。這種做法體現了當地政府提升醫療保障水平、推進醫療保障改革的迫切願望，卻有強制保險之嫌。事實上，根據美國醫保改革經驗來看，強制性醫療保險在所難免，從長遠計，利大於弊。因為在強制保險的體系中，根據保險的“大數定律”，賠付率會限定在壹個可接受、可預測的範圍內，保費的費率水平也會趨於穩定。加之有政府的幹預，會減少保險公司從中牟取暴利的現象，從而從某種程度上可以抑制保費的上漲。再有，在強制性醫療保險制度下，人們就醫的積極性會提高，有利於疾病的早發現、早治療，這樣既能降低醫療成本，同時還有利於提高全民的整體健康狀況。
要化解以上兩項質疑，建議湛江市在接下來的試點中使用如下兩種方案：壹是改變商業保險繳費來源，由參保人負擔轉為政府財政負擔。政府可通過調整基本醫療保險繳費補貼，確保財政負擔合理。二是引入地方人大決策機制，避免違反商業保險自願原則。由地方人大部門決定是否購買商業補充保險，確定最終的醫療保障水平。此外，“湛江模式”還應不斷拓展參保人的利益。
如何推廣“湛江模式”
廣東省有關部門下壹步應加強的是，研究和細化推廣的具體舉措。第壹階段：成立領導機構，推進試點工作。可成立“醫保‘湛江模式’試點和推廣工作領導小組”；選擇壹到兩個欠發達地區市作為試點進行推廣。第二階段：適時全面推廣，用活“湛江模式”。壹是編制“湛江模式“操作手冊，用於指導其他地區推廣”湛江模式”的工作。二是結合湛江以及其他試點市的實踐，通過制定全省指導性文件，進壹步明確對商業保險公司參與醫保管理的政策態度和制度安排。三是制定配套政策，解決商業保險參與基本醫保享稅費減免等問題。
此外，“湛江模式”的諸方面如城鄉壹體、市級統籌、政府主導、商保機制（保費費率厘定）是壹個有機整體，各地推廣時要避免片面化和割裂化地理解和實踐。還有，醫療保障制度是壹項影響大、涉及廣、機制復雜的系統工程。地方政府要有強有力的主導和協調，以構建壹個多方***贏的合作機制。最後，各地推廣時要堅持“因地制宜，分類推進”。（21世紀經濟報道）