高值耗材的使用僅限於部分醫院。外科醫生:做不到就不要做。2017 12 16，山東某公立醫院聯合科住院部走廊裏，壹大半的床位還空著。
壹些醫院限制高值耗材的使用。外科醫生:做不到就不要做。2017 12 21，某公立醫院工作人員正在拆包壹次性醫用耗材。A12-A13版
截至2017年底，前四批試點城市公立醫院百元醫療收入(不含藥品收入)中消耗的衛生材料已降至20元以下。也就是說，2017年，公立醫院的消費應該在20%以下。
63歲的山東人劉蕓(化名)因結腸癌晚期，剛剛接受了腫瘤切除手術。在山東的壹家省級公立醫院，她正在康復中。不舒服的時候，她就起來小步快走，坐在病床邊的小凳子上，蹲著捂著肚子。“這樣會舒服壹點。”
這是壹次公開行動。手術為她切除了壹個鵝蛋大小的腫瘤，但在她的肚子上留下了壹個約20厘米長的縫合傷口。醫學論文普遍認為，與對腹腔幹擾小、術中出血少的腹腔鏡手術相比，開腹手術術後恢復慢，容易導致傷口感染或腹腔感染，並發癥較多。
她不用承受這樣的痛苦和更多的術後風險。醫生告訴她，直到2065438+2007年6月，11，醫院還在為她這種心肺功能良好，無其他炎癥的患者做腹腔鏡手術。那樣的話只會在肚子上留下壹個小切口，術後恢復會很快。
來自1993北京大學第三醫院成功實施國內首例腹腔鏡直腸癌根治術。自15以來，腹腔鏡手術早已成為大多數大醫院治療胃腸癌的首選。
“我最初來這家醫院是因為腹腔鏡手術的高技術，”李雲的兒子張青告訴新京報記者，65438年2月5日入院前，醫生突然打電話告訴他，目前不能做腹腔鏡手術，只能做剖腹手術。
記者調查發現，在這家醫院，類似的變化包括:普通止血紗布取代了防粘連止血紗布；吸收線受限；進口吻合器消失，要麽用國產吻合器，要麽手工縫合；人工髖關節置換懸吊術；超聲刀受限；留置針的使用逐漸減少。
除了山東，在四川、貴州等地，也有類似醫用手術耗材受限的消息。壹場全國性的限制醫用手術耗材使用的風暴在2017年底席卷而來，成為大多數醫生口中的“第壹次耗材風暴”。
輿論曾把矛頭指向醫保控費，源於醫保基金虧空；這種猜測已經被官方否認。貴州省衛計委相關負責人在接受新京報記者采訪時表示，目前貴州省醫保基金運行平穩，不存在“收不抵支”的情況。
2016年6月，國家衛生計生委發布《關於控制公立醫院醫療費用不合理增長的若幹意見》(以下簡稱《若幹意見》)稱，“力爭到2017年底，將全國醫療費用增速控制在10%以下。”
此外，四川、貴州兩省衛計委分別在2017、10、110下發文件嚴控醫療費用不合理增長，均提到“高值醫用耗材”。
“什麽時候恢復手術，等元旦後通知。”
劉蕓面臨的挑戰不僅限於這些。胃腸外科廣泛使用的中心靜脈置管被告知不能使用，更換為外周靜脈置管。
中心靜脈導管從鎖骨插入，外周靜脈導管插入手臂。由於鎖骨下靜脈管腔較大，中心靜脈置管輸入大分子營養液快捷方便，出院前無需反復進針。但采用外周靜脈置管輸入大分子營養液時，血流速度較慢，對血管的損傷較大。
“太忙了”，李雲病房的護士抱怨，由於手臂血管細，長期輸註營養液後血管更容易收縮，護士每隔3-4天就要換針給病人重新紮針，病人也被雙手交替捆綁。
中心靜脈置管原本是手術室麻醉醫生可以領取的外科耗材。這家醫院分院胃腸外科住院部的護士在65438+2月20日左右告訴記者:“目前手術室已經不允許接收了。如果評估後患者血管不好，科室做手術的醫生會自己拿著穿刺包(裏面裝著中心靜脈導管)去手術室。”
65438+2月中旬，記者走訪山東省幾家省屬公立醫院發現，手術耗材使用較少的產科、內分泌等內科病房的患者數量變化不大。在手術耗材使用較多的手足外科和骨科病房，有醫生被問及做手術時是否還會擺手。“不會做手術就不要做。”
目前，李雲所在醫院的心臟病專家在進行介入手術時只能放壹個支架。該院醫務科負責人告訴記者，如果堵塞嚴重，想放兩個支架，醫生通常的答復是，對不起，轉院。如果要放進口支架，“對不起，妳去國外醫院。”
這家醫院的聯合科門診，圍滿了很多春節前來看“老問題”的人。54歲的焊工劉德(化名)常年彎腰蹲坑幹活。他的右臀疼得厲害，經常半夜睡不著，只能坐壹晚上。65438年2月，他被診斷為“股骨頭缺血性壞死”，醫生告訴他需要更換人工髖關節，但只能等到元旦後。
在關節科，人工關節(人工膝關節、人工髖關節等。)幾乎是唯壹必須的手術耗材。但在某些情況下，並不需要立即手術。截至2月中旬，65438+，在這家醫院的聯合護士給記者展示的患者登記冊上，已經登記了近30名患者。這些病人目前無法進行手術，病房裏的幾十張病床只有不到10的病人。“什麽時候恢復手術，等元旦過後通知”，聯合護士回答。
限制的原因令人困惑。對於在聯合科室接受采訪的患者，醫生給出了不同的解釋，如“床位不夠”、“正在第二次與藥企協商降低骨科耗材費用，但還沒有達成壹致”、“還可以先拿藥”、“藥企不供貨”。
“現在醫院壹整天都在開會討論這件事，我們都崩潰了，”醫院壹位聯合醫生在6月5438+2月中旬透露，手術從6月65438+2月1停止了近半個月。“上級對醫院有限制。醫院對每個科室都有指標，每個科室只能減少病人數量。”
手術耗材的使用被大規模叫停。醫院相關負責人表示，“之前沒有，是2017開始的。”這壹說法得到了山東省多家公立醫院相關負責人的證實。
高值耗材僅限於“重災區”
其實在山東之前，貴州和四川三省早在11就被推到了輿論的風口浪尖。
11年6月，網上流傳壹份署名為貴州醫科大學附屬醫院的內部通知。通知要求，“停止骨科、介入、神經外科、手術室、眼科、心內科等科室部分醫用耗材；停止使用所有止血和防粘連材料、吻合器、切割器、補片和生物補片、醫用膠、穿刺器、壹次性負壓引流裝置等。除部分特殊科室外，限制使用除絲線以外的其他所有縫線；暫停高值耗材的入庫手續。”
多個微信微信官方賬號在朋友圈發布相關文章，提及“停止部分醫用耗材”如貴州某三甲醫院、四川省腫瘤醫院，“增加使用低值耗材的患者數量，嚴格控制需要高值耗材的患者入院”。
漩渦中的壹些限用耗材，多為高值醫用耗材。它們沒有專門的分類標準，通常是對安全至關重要的消耗性醫療器械，其生產和使用必須嚴格控制，僅限於某些專科。價格壹般在1000元以上。比如腹腔鏡手術需要的超聲刀，骨科的壹些鋼板，其他科室使用的導絲、敷料、心臟介入支架等，都屬於高值醫用耗材。
上述醫院醫務科負責人以胃腸外科為例。所有費用(包括護理費和住院費)不到1000元，其中手術的人工費通常在1000元左右，但壹把腹腔鏡手術用的超聲刀(開腹手術不需要)價格在6000元左右。
高值醫用耗材價格壹直“虛高”。除了成本高，還有銷售過程中的加價、濫用、浪費等原因。為了避免醫院的院內感染，國內醫院手術使用的超聲刀刀片壹般都是壹次性的，但在歐美等地消毒後就可以使用。
高值醫用耗材屬於衛生材料。2015 5月17日，國務院辦公廳印發的《關於城市公立醫院綜合改革的指導意見》開始將百元醫療費用和醫用材料收入比例作為醫院宏觀考核的指標。其中提到，到2017年底，前四批試點城市公立醫院百元醫療收入(不含藥品收入)中消耗的衛生材料降至20元以下。也就是說，2017年，公立醫院的消費應該在20%以下。
山東幾家省級公立醫院所在的濟南，就屬於前面提到的前四個試點城市。
20%的消費比例被大多數受訪醫生稱為“壹刀切”政策。
據劉蕓所在醫院醫務科負責人介紹，2017年山東省內平均消費占比40%左右，而他所在的醫院已經超過40%。由於手術的特點不同，各個科室的消耗比例差異較大。比如聯合科室，壹手術就超過60%，所以醫院會控制相對高消耗的手術數量，在6月5438+2月初幹脆停止相關手術。
醫療費用增長壓力指數
部分醫用手術耗材被限制的原因不壹，記者尚未得到山東省衛計委的回復。研究醫療保險多年的中國社科院經濟所副所長朱恒鵬分析，2065，438+07年公立醫院醫療費用增長率10%的指標，可能會給各大公立醫院帶來很大壓力，尤其是年底。
2016年6月，國家衛生計生委發布《關於控制公立醫院醫療費用不合理增長的若幹意見》(以下簡稱《若幹意見》)，要求2017年醫療費用平均增速控制在10%以下。記者根據2016年中國衛生和計劃生育事業發展統計公報，計算出2016年醫療費用增長率約為13%。
同時，《若幹意見》提到，國家將對各省(區、市)和兵團公立醫院醫療費用增長情況進行排名和通報。
根據《四川省衛生計生委辦公室關於加強責任追究嚴格控制醫療費用不合理增長的緊急通知》(以下簡稱緊急通知)內部文件，四川省公立醫院醫療費用總額平均增長率為13.15%。
新京報記者致電四川省衛計委辦公室，證實這份文件確實存在，而且是由四川省衛生廳發出的。2017120.
這份日期為2017 110 10月10的緊急通知指出，對於醫療費用增幅超過規定比例的醫療機構，必須嚴格控制貴重和自費醫療器械的購置和使用。“其中，醫療費用總額增長超過10%的，從現在起，三級醫院采購的貴重和自費藥品比例必須低於3%，二級醫院必須低於2%，不得采購超出計劃采購限額的中標藥品，必須嚴格控制進口高值醫用耗材的使用。”
貴州省衛生計生委官網20110發布了《關於控制公立醫院醫療費用不合理增長的政策解讀》，其中提到貴州省衛生計生委於2017 10 19發布了《關於控制醫療費用的政策解讀》。
根據這份政策解讀，控制醫療費用不合理增長的措施主要有八條，其中第三條是“降低醫用耗材虛高價格”和“實行高值醫療衛生材料網上陽光采購。鼓勵在保證質量的前提下，使用質優價廉、性價比高的國產高值醫用耗材。”
據山東李雲所在醫院醫務科負責人介紹，國家衛計委首先約談了排名倒數第壹和第二的貴州省和四川省的相關負責人。“我們是山東第三。”
事實上，醫療費用不合理增長的問題壹直存在。取消藥品加成前，醫療費用占醫療費用的比重較大。取消藥品加成後，衛生材料費用占公立醫院醫療費用的比重較高。
上述四川省的緊急通知也明確，將控藥費與年度考核目標、醫院等級考核、員工績效考核、重點藥品使用采購等掛鉤。其中，未達標的公立醫院，年度員工績效總額扣20%，院長績效扣40%。
對於醫院停用部分醫用耗材的行為，四川省衛計委回復記者稱，從未有政策或文件要求停用部分醫用耗材，停用部分醫用耗材純屬部分醫院的個別行為。記者走訪的山東某省級公立醫院醫務科負責人也明確表示，“政府並沒有說要停止使用耗材”。
同時，四川省衛計委表示，壹旦發現醫院以控制醫療費用和醫用耗材整改為由拒絕對患者進行會診和治療，省衛計委將嚴肅處理。
記者註意到，上述文件中並沒有“停止使用耗材”的說法。
據了解，山東省多家公立醫院正在與多家藥企協商降低耗材利潤空間。結果未定。國內部分醫療器械企業同意降價，進口醫療器械巨頭和醫院“僵持不下”。記者通過多種渠道了解到，山東省其中壹家公立醫院胃腸外科使用的吻合器目前全部為國產，聯合科國產人工關節預計在2065438+2007年9月降價的基礎上下降15%左右。
“沒有沒錢這回事。”
在知乎上，有個回答指出醫保控費是限制耗材使用的主要原因，壹度指向醫保基金赤字。據悉，貴州省壹家三級甲等醫院面臨醫保基金的壓力。
當地官員隨即辟謠稱，醫保基金沒有虧空。貴州的說法是網上消息不實，貴州省醫保基金運行平穩，不存在“收不抵支”的情況。
根據人力資源和社會保障部發布的《歷年人力資源和社會保障事業發展統計公報》(以下簡稱《統計公報》)，全國醫療保險每年都有結余，2015年累計結余達9765億元。中國社會保險發展年度報告2016最新數據顯示，2016年，職工基本醫療保險基金累計結余達7772億元，城鎮居民基本醫療保險結余達3301億元。
“每年基金的收入增長都快於基金的支出，持續處於收大於支的狀態，說明基金的積累在逐年增加。職工醫保基金支付能力明顯增強，居民醫保基金狀況也總體穩定，沒有出現所謂沒錢的情況。"中國宏觀經濟研究院社會發展研究所關博博士分析道。
李雲所在的上述醫院相關負責人透露，醫院的醫保基金在前10個月花得差不多了，“不可能有結余”。
目前，山東、北京、上海、廣州等地區的醫保部門都采用了總額預付的方式。這是為了抑制醫保基金支出過快增長，穩定醫保水平。
總預付款簡單來說就是年初給醫院壹個名額。有文章分析，由於缺乏精細化管理的能力和積極性，各地公立醫院管理者普遍采取將總量指標分解到科室甚至醫生的做法。
中國社科院經濟所副所長朱恒鵬曾在2012分析認為，總額預付法，年初確定總額預付額，年底實際支付結算，給了醫保經辦機構更大的自主權，同時也在很大程度上將醫療費用波動的風險轉嫁給了醫院。
山東省某公立醫院醫務科負責人舉例，省立醫院每年都要接收全省的病人，其他市的病人看完病報銷了再回去。醫院要墊付，其他城市的醫保來年再補這部分錢，拖著。“如果醫保不給我們錢，我們就不能給醫療器械公司錢。給不了藥企錢，就只好拖著。現在連病人都收不到了。我們得自己付錢。我們收集的越多，我們失去的就越多。”
記者走訪的另壹家省級公立醫院法務部負責人否認醫保與限用耗材有直接關系。他向記者解釋，這兩件事沒有關聯，只是巧合。“現在是年底，醫保給的錢有瑕疵。國家衛生計生委也說了，不允許高值耗材。”
上述統計公報還提到，雖然從全國數據看，醫保基金總體有結余，但部分地區已經出現赤字，如天津、青海、福建等地區。上述醫院醫務處負責人證實了上述說法，“每年都在虧損，整個山東都在虧損。”
必須使用還是選擇？
“技術壹度回到20年前”，知乎不同領域的醫生表達了對耗材使用受限的不滿。多年來，由於“省時”、“準確”、“方便”的特點，很多耗材成為了外科醫生的助手。
以停用的吻合器為例，縫合壹個胃癌切口不到5分鐘，而手工縫合需要半個小時甚至更長時間。無張力疝修補術，使用的疝補片比壹般補片更柔軟，更耐彎曲折疊，可以降低疝的復發率，減輕術後疼痛。腹腔鏡等耗材的使用，可以大大減少患者的出血量，降低手術風險。冠狀動脈旁路移植術和心臟瓣膜置換使過去需要通過小切口開胸的大手術成為可能。可吸收縫線植入人體組織後可被人體降解吸收，無縫線，無痛苦。
上述工作10年以上的醫生認為，“臨床上沒有什麽必要和不必要的，大多講究循證。如果大規模研究表明使用儀器可以使預後良好，成功率高，就有必要使用。”
曾經是北京協和醫院婦產科醫生的龔曉明舉了壹個例子。比如傷口塗上膠水後，可以直接洗澡。沒有用膠水縫合的傷口要壹個星期才能洗澡。“但是沒有創口膠，病人就不能康復嗎？”不會，耗材有時候只是讓醫療質量更好。"
他進壹步解釋說，對於壹些提高手術質量的耗材，醫生需要在質量、滿意度和成本之間找到平衡點。目前他在私立醫院的手術壹般都是按套餐收費的。固定價格的耗材用得越多，醫院的損失就越大，所以醫生自然會在各種因素之間找到平衡點。
壹些受訪醫生也對上述部分醫療器械帶來的幫助表示“懷疑”。壹位醫生說，“沒有壹定要用吻合器的結論，但這是大勢所趨。有的醫院用，有的廠家在賣，所以逐漸流行起來，這裏面就有既得利益。”醫生說，經驗豐富的外科醫生，手工縫合“仍然是美麗的。”