江蘇統籌基金支付比例

參保人員發生醫療費用,先從壹級個人賬戶支付,用完後,進入社會統籌基金起付標準,在起付標準以內,由個人支付。超過起付標準以上部分的費用,由社會統籌基金和個人按比例***同支付:

1.門診費用:1三級醫院:社會統籌基金支付60%,個人支付40%;2二級醫院:社會統籌基金支付70%,個人支付30%;3壹級醫院:社會統籌基金支付75%,個人支付25%;4定點的社區衛生服務機構:社會統籌基金支付85%,個人支付15%。

2.住院費用:11萬元(含1萬元)以內:社會統籌基金支付80%,個人支付20%(在定點社區衛生服務機構就診的,由社會統籌基金支付85%,個人支付15%);21萬元以上~5萬元(含5萬元):社會統籌基金支付90%,個人支付10%。退休人員住院醫療費用的個人支付比例為上述個人支付比例的壹半。

3.5萬元以上部分:社會統籌基金支付95%,個人支付5%。

4.首次參保繳費人數較少的用人單位(10人以下)及其職工以及其他個人單獨參保並繳費的人員,在從參保並繳費之日起的6個月內,只可以使用其個人賬戶支付所發生的符合規定的醫療費用,個人賬戶不足支付的部分,全部由個人自付。6個月後方可按規定享受基本醫療保險待遇。

5.同壹年度內,每壹參保人員由社會統籌基金和個人按比例***同支付的醫療費用最高限額為5萬元。繳費年限不足五年的參保人員,每相差壹年,其醫療費用最高限額即下降5000元,下降後的實際限額與最高限額5萬元之間的差額部分,由個人支付。

大病醫療統籌資金的繳費年限滿5年(含5年)以上的參保人員,年度內發生符合規定的醫療費用在基本醫療保險最高限額5萬元以上的部分,由大病醫療統籌資金支付95%,個人支付5%;大病統籌金同壹年度內支付不封頂。繳費年限不足5年的,最高限額5萬元,每相差1年,最高限額即下降1萬元。

6.年度最高個人支付:參保人員在基本醫療保險中個人自付的醫療費用(不含藥品和診療項目的個人先付部分、超範圍藥品、超報銷項目和超過最高限額以上及不足繳費年限部分的個人自付費用),同壹年度內最高不超過4500元,超出4500元以上部分,由社會統籌基金支付。

7.患有國家規定的甲類傳染病、部分精神疾病(精神分裂癥:偏執型、青春型、緊張型、單純型;偏執性精神障礙;心境障礙:躁狂發作、雙相情感障礙)、實施計劃生育手術及其後遺癥(經縣以上計生部門會同有關部門鑒定確認)及見義勇為負傷(經政府有關部門認定)的參保人員,符合規定的醫療費用由社會統籌基金支付。

患有癌癥、慢性腎衰竭疾病的參保人員,其治療癌癥及進行腎透析超過起付標準以上的符合規定的醫療費用,由社會統籌基金支付。

8.長期駐外地工作的人員和異地安置居住的人員,可申請在當地壹所二級以上醫院(含二級醫院)和就近壹所壹級醫院就診,所發生的醫療費用持有效憑證到市醫療保險結算中心審核報銷。

參保人員出差、探親等期間患急性病所發生的醫療費用,可持有效憑證到醫療保險結算中心審核報銷。

9.參保人員因公出國及到港、澳、臺地區患急性病在公立醫院就診所發生的醫療費用,個人應先自付醫療總費用的30%,然後按有關規定進行報銷。