關於醫療保險的調查報告可以分為三個部分。第壹，可以描述調查的主要內容；二是可以描述調查中存在的問題；第三，可以描述針對這些問題的改進建議。
醫療保險調查報告壹
近年來，在保山市委市政府的堅強領導下，市醫療保險經辦機構在定點醫療機構管理方面采取了壹系列有效措施，解決了突出矛盾和問題，取得了明顯成效。但是，醫藥衛生體制改革中的“看病難”、“看病貴”問題並沒有得到根本解決。近日，我市開展了醫療保險基金分配對醫療機構收治患者影響的研究，現將有關情況通報如下:
壹、調查情況及存在的問題
通過調查，我市並未發現分配給定點醫療機構的額度與定點醫療機構的預期存在差距，導致定點醫療機構以“醫保基金用完”為由推諉患者的現象，部分醫療機構存在參保患者住院期間自費買藥的現象，但並不突出。
如:2065438+2007年6月初，退休幹部雲某向保山市醫保中心反映，自20119年10月29日起在市第二人民醫院住院期間，被要求自費購買* * *電表。根據這壹線索，保山市醫保中心於2017年6月9日和14年6月對這壹問題進行了實地調查。現場收集患者病歷、檢查和治療資料，並與醫護人員面談。經調查核實，住院期間，雲某確實被要求自費到門診購買醫用材料，並將本應由醫保基金支付的6394元材料費轉嫁給患者本人。對此，保山市醫保中心責令市第二人民醫院立即停止違法行為，加強對醫保政策和服務協議的學習，要求切實提高醫保管理和服務水平；同時要求醫院重新結算自購材料費用，返還患者自費5434.90元；根據服務協議，醫院被罰款24324.00元進行醫院結算。
二，存在問題的原因
2005年以來，我市醫療保險支付方式改革按照國家和省的要求進行。目前，我市已形成針對不同醫療服務特點的多元復合醫保支付模式體系。根據年初預算情況，醫院醫療服務主要實行按床日付費、按病種付費、按項目付費、按DRGs付費等多種復合付費方式。經過多年實踐證明，總額預付制下的多重復合醫療保險支付方式，在控制醫療費用不合理增長、合理配置醫療資源、保護參保人利益方面是有效的。但由於醫療機構分配的指標是由醫院內不同級別的科室和醫生核定的，部分醫務人員將指標平均值的概念誤解為個案的界限，導致參保患者住院期間將應由醫保基金支付的項目安排在門診自費購買的現象。
三、采取的應對措施
針對上述情況，我市醫療保險經辦機構采取以下措施防止相關問題的發生:
1，加強預算管理，指標科學合理。醫療保險采用“以收定支”的收支管理模式。在制定指標時，是根據近三年基金的籌集情況、社會經濟發展水平和定點醫療機構的費用情況科學核定的。審批通過後，通過定點醫療機構審批納入服務協議進行管理，確保服務協議的可操作性。
2.為防止定點醫療機構拒絕接收患者、推諉患者、減少服務或降低服務標準，或未達到出院標準的參保人員出院，通過協議管理，專門針對這種情況制定了處理辦法。同時，醫保經辦機構利用智能審核系統和對定點醫療機構的日常監督檢查，及時發現問題，有效遏制住院期間醫院采購藥品的發生。
3.針對疾病發生的不確定性，防範指標核定偏差帶來的問題，我市對超出指標的費用出臺合理分擔機制，解除醫療機構的後顧之憂。2016年根據定點醫療機構年末清算結果，對平均統籌支付超過10%的定點醫療機構，醫保基金全額承擔超出的統籌費用；對平均支付超過20%的定點醫療機構，超標準統籌費用由醫保基金承擔90%，醫療機構承擔10%；對平均支付超過30%的定點醫療機構，超標準統籌費用由醫保基金承擔85%，醫療機構承擔15%；對平均支付額超過50%的定點醫療機構，超標準統籌費用由醫保基金承擔80%，醫療機構承擔20%；對平均支付超過50%的定點醫療機構，超標準統籌費用由醫保基金承擔70%，醫療機構承擔30%。
四。意見和建議
針對定點醫療機構存在的不規範問題，建議:壹是衛計委、人社等相關部門形成合力，特別是衛計委要加強對醫療機構的管理，加大對醫療行為的監督檢查力度，對不合理行為給予相應處罰，並予以通報，切實起到“查處壹個，教育壹個”的作用；二是加大財政投入，充實醫保基金；三是加強對參保人員就醫行為的引導，落實分級診療措施；四是加強基層醫療機構特別是鄉鎮醫療機構能力建設，為基層提供便捷可及的醫療服務。(林敏)
醫療保險調查報告2
班級:民族學系勞動和社會保障部農村合作醫療保障制度調研報告
實踐主題:農村合作醫療保障制度報告時間:2014 12.4地點:市萬州區_高筍塘廣場
醫療保險制度旨在改善農村地區的醫療現狀，提高農民的健康水平。農村合作醫療制度建設給農民帶來的實際利益是顯而易見的，特別是新型農村合作醫療制度在廣大農村的嘗試及其取得的巨大成就。這是我國經濟建設中的壹個重要環節，但看病貴、看病難的局面並沒有完全消失，醫保制度的缺陷和實施過程中存在的問題日益暴露出來。通過調查，找出當前農村醫療保障存在的不足，並提出相關建議，使其日益完善，為人民服務。關鍵詞:農村；醫療保險；問題；提出我國是農業大國，農業人口占全國人口的60%以上。然而，落後的農村經濟發展和農村社會保障嚴重阻礙了中國的經濟發展，阻礙了社會穩定。農村醫療保障突破了農村社會保障的死角，也是農村社會保障的新曙光。然而，農村醫療保險正處於發展初期，存在諸多問題，這必然會阻礙其發展進程。本文旨在探討其產生的原因，提出解決問題的建議，使其更加完善，為人民服務，促進我國經濟更好更快發展。壹，中國農村合作醫療制度的產生和發展
從理論上講，農村合作醫療制度是壹種主要依靠社區居民的力量，按照“風險共擔、互助共濟”的原則，在社區範圍內通過多種方式籌集資金，用於支付參保人員及其家屬的醫療、預防和保健服務的綜合性醫療保障措施。我國農村合作醫療制度有其自身的發展足跡，也是我國特殊國情下的必然選擇。世界衛生組織曾在壹份報告中說，“基層衛生人員的提法主要受中國啟發。中國人民在占人口80%的農村地區建立了成功的初級衛生保健體系，為人們提供了低成本、適宜的醫療衛生技術服務，滿足了大多數人的基本健康需求。這種模式非常適合發展中國家的需求。”中國農村合作醫療制度的發展歷程是:1。合作醫療制度的出現可以追溯到抗日戰爭時期，當時的醫療衛生事業是以“合作社”的形式舉辦的，這實際上是壹種農村醫療保障制度的萌芽。建國初期，由於資源有限，選擇了城鄉差別待遇的原則，也就是說農村大部分農民基本遊離於國家社會福利體系之外，缺醫少藥的農民采取自發互助的形式解決醫療問題。互助合作醫療制度正式出現在中國農村是在1955農村合作的高潮階段。山西、河南等壹些地方出現了農村生產合作社組織的衛生站，采取社員“保健費”和生產合作社公益金補貼相結合的辦法，群眾集資合作醫療，實行互助。1955年初，山西省高平縣米山鄉建立了全國第壹個醫療保健站，實現了農民“早防病，帶病造紙，省工省錢，方便可靠”的願望。12.合作醫療制度的推廣和發展在衛生部肯定米山鎮的做法後，其經驗在全國部分地區得到推廣。1959 165438+10月，衛生部在全國衛生工作會議上肯定了農村合作醫療的形式，促進了其進壹步興起和發展。1960年2月，中央肯定了合作醫療這壹醫療形式，並轉發了衛生部農村衛生工作現場會議報告，使這壹制度成為集體醫療制度。21960 5月18《健康報》在其社論《積極推進基本醫療制度》中肯定了這種籌資醫療制度的方法，對我國農村合作醫療制度的發展起到了壹定的推動作用。此時，國家農業生產大隊組織的合作醫療制度已達到40%。“新興的農村合作醫療制度得到大力推廣。據世界銀行(1996)統計，當時合作醫療的費用僅占全國衛生支出的20%左右，但初步解決了當時80%農村人口的醫療問題。到1976，中國農村地區約90%的行政村實施了合作醫療制度。3.合作醫療制度的衰落
20世紀70年代末，由於農村實行以家庭聯產承包責任制為主要內容的經濟體制改革，建立了統分結合的雙層管理體制，原有的“壹院兩校”、“以隊為主”的社會組織形式解體，農村合作醫療也隨之大幅度衰落。從65438到0989的統計表明，只有5%的行政村繼續堅持合作醫療制度。三
二、農村醫療保險的現狀及存在的問題
(壹)農村醫療保險的現狀
1.農村保障水平低。中國農業人口占全國總人口的63.91%。在農村100人中，只有12人不同程度地享受了商業或社會醫療保險，大中城市這壹數字為54。社保改革從1999正式實施至今，10895萬人受益，其中近65%為城鎮企業職工和退休人員，而農民享受的社保費率極低，作為各種商業和社會保險中最大社會統籌的大病醫療保險覆蓋率不足20%。而且農村79%的農民看病都是自費，保障水平低。中國只在城市發展社會保障是遠遠不夠的。讓農民享受社會保障是中國經濟建設的重要環節之壹。
2.農村投資不足，城鄉差距大。多年來，我們壹直遵循經濟社會發展向城市傾斜的思路。長期以來，我國城鄉衛生資源配置不平衡，70%的農村人口只占有30%的衛生資源。農村醫療保險基金嚴重不足。隨著農村稅費改革的開展，地方財政吃緊，很多村的集體經濟所剩無幾，對農村衛生機構的補貼減少，農村衛生資源將更加稀缺。
3.“因病致貧”現象嚴重。目前，在我國廣大農村地區，醫療服務供給逐步市場化，自費醫療體系仍占主導地位，農村醫療服務成本不斷上升。“因病致貧”、“因病就醫難”在農村已經不是偶然現象，農民看病發愁。近年來，農民醫療費用的增長超過了農民實際平均收入的增長。許多農民已經無力承擔日益增加的醫療費用，形成了“小病緩、大病抗”的普遍局面。我國農村醫療衛生保障矛盾突出，農村醫療保險制度必須改革，否則農村醫療衛生工作如計劃生育、傳染病和流行病的管理與控制將面臨嚴峻挑戰。大量的理論研究和實踐經驗表明，建立新型農村合作醫療保險制度勢在必行。
4.新型農村合作醫療制度有很大的缺陷。
首先，缺乏激勵機制的農民參保積極性不高，因為新農合以大病統籌為目的，主要是為農民解決大病醫療負擔。患大病是偶然的。所以農民因為患大病的概率小，不願意參與統籌。其次，管理存在漏洞，資金籌集不足，壹些地方出現了違背中央關於新型農村合作醫療制度相關政策和試點指導原則的做法。此外，忽視地區差異造成了不同層次的農民無法滿足醫療保險的問題。
(二)中國農村醫療保險存在的問題
新型農村合作醫療制度的法制建設滯後。在中國，80%的人口生活在農村。中國的穩定取決於這80%的穩定。城市再美好，沒有農村穩定的基礎是不可能的。2014年6月中央、國務院發布的《關於進壹步加強農村衛生工作的決定》也明確指出:“農村衛生工作是我國衛生工作的重點，事關保護農村生產力、振興農村經濟、維護農村社會發展穩定的大局，對提高全民族素質具有重要意義。”
醫療保險調查報告三
主任、副主任和成員:
根據市人大常委會2017年工作要點及月度安排，5月10日，市人大常委會副主任洪秀波帶領部分市人大常委會組成人員、法制委員會組成人員到我市調研醫保基金運行情況， 實地考察了市中醫院、市醫保局，聽取了市人社局關於我市醫療保險基金運行情況的匯報並進行了座談。 現將有關情況通報如下:
壹、基本信息
我市基本醫療保險制度主要由城鎮職工基本醫療保險(以下簡稱職工醫保)、原城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱原居民醫保)和原新型農村合作醫療制度(以下簡稱原新農合)三部分組成。
(1)職工醫療保險。全市81.500人，參與率96.47%。2016年基金收入23963.97萬元，基金支出144637800元，基金當期結余950019萬元，累計結余30800.82萬元，可保障19個月。
(2)原居民的醫療保險。全市參保人數120900人，參保率100%。2016年度，基金收入6259.33萬元，基金支出5489.63萬元，基金當期余額769.70萬元，累計余額14884.88萬元。基金累計結余可保證22個月。
(3)原有的新型農村合作醫療制度。全市參保人數70.78萬人，參保率100%。2016年度，基金收入38220.44萬元，基金支出36234.32萬元，基金當期余額293.25萬元，累計余額1175994萬元。
二、主要做法
我市實施基本醫療保險制度改革以來，市人社局嚴格執行醫療保險基金“收支兩條線”和專款專用、專賬專用的財務管理制度，采取收支分離、管辦分離、錢賬分離、用撥分離的運行機制，規範和完善了財務管理模式，確保了基金的安全穩定運行。
(1)加強資金監管，確保資金安全運行。壹是實行基金級結算，減少基金收支環節；加強報表預警分析，強化資金運行管控，有效防範和化解資金運行風險。二是修訂完善醫保審核結算管理制度規章制度，梳理規範各類審批事項申報審核程序。實行“縱向負責、橫向監督”的工作機制，建立了從收入到支出、從主管領導到員工責任明確的內部控制體系。
(2)深化醫保改革，解決基金運營問題。壹是開創了“總額控制下的單病種定額結算”基金管理模式，變“模糊”管理為“精算”管理，進壹步完善了我市醫保基金結算管理。二是建立了規範、實時、安全的醫保信息系統，實現了醫保業務數據的實時傳輸。同時，與省內78家定點醫療機構簽訂異地就醫網上即時結算協議，實行“五個工作日結算制”，簡化了參保患者轉醫院(門診)和門急診的辦理流程，解決了異地就醫“費用多、報銷復雜”的問題。
(三)嚴格機構管理，規範定點機構服務。采取每年與定點醫療機構簽訂“協議”的管理模式，以百分制進行量化考核。同時，嚴把“三關”，加強住院行為管理，即管好住院病人，杜絕冒名頂替；保管好住院病種，嚴格執行單病種定額結算管理標準；妥善落實“三大目錄”，重點檢查定點醫療機構執行情況，有效避免醫保基金流失。近年來，* * *查處定點零售藥店日用品56起，定點醫療機構大處方、抽檢、多收費65438起，破住院、掛床住院38起，挽回醫保基金損失300余萬元。
(4)建立打擊醫保欺詐的長效機制。壹是在全市慢性病門診所有定點藥店安裝了視頻監控系統，實時查看藥品擺放和銷售情況。二是建立了防控長效機制。凡發現定點醫療機構有違紀違規行為的，將視情節輕重予以處罰，罰沒收入全部納入醫保統籌基金。三是在全市定點醫療機構和零售藥店設立了舉報投訴專用電話和信箱，對群眾反映的案件線索逐壹調查，實名舉報100%反饋。四是啟動醫療服務行為在線監控系統，進壹步規範醫保醫療服務行為，實現事前預警、事中預警、事後檢查功能，確保基金安全有效運行。2016年，* * *查處了13家定點醫療機構和52家定點零售藥店違規問題，涉及金額1369600元，已全部追回醫保基金。
(5)狠抓隊伍建設，提升管理服務水平。壹是實行“學習大講堂”“學習考試”制度，采取分管領導、各部門輪流等多種形式，全面提高全體幹部職工政治工作的綜合素質。二是首問責任制、限時辦結制、責任追究制和“窗口之星”評選活動全面落實，進壹步改進和提高了工作作風、服務意識和辦事效率。三是設立專門咨詢電話和群眾意見箱，公布監督電話，接受社會監督，不斷提高服務水平，確保醫保工作科學、規範、有序開展。
三。存在的問題和困難
(1)難以籌集擴張資金。第壹，非公有制經濟組織大多屬於小微企業，從業人數少，從業期限短，流動性大，勞動關系建立不規範，擴大範圍難度大。二是部分企業不景氣，虧損和拖欠嚴重。三是部分單位和職工參保意識不強，法定代表人過度追求自身利益，職工參保繳費積極性不高。
(2)市外醫療費用難以控制。我市定點醫療機構住院費用采用“總額控制下的單病種定額結算”管理模式，而省級定點醫療機構住院費用仍采用“據實結算”管理模式，加之缺乏有效的調控和監管手段，導致市外住院費用逐年增加，基金運行風險逐年加大。
(3)醫保支付政策有待完善。靈活就業人員每年需要繳納醫療保險1.782元，城鄉居民每年只需要繳納1.2元。個人繳費標準相差近十五倍，導致參加職工醫保的靈活就業人員不斷流向城鄉居民醫保，導致參加醫保的職工人數不斷減少，基金抗風險能力減弱。
(4)工作經費嚴重不足。壹是人員經費和日常辦公經費不足。原醫保局與原新農合整合後，工作人員將增至74人，2017年度人員經費和日常辦公經費嚴重不足。二是醫保網絡改造和維護費用不足。根據省政府要求，我市需要整合城鄉居民基本醫療保險信息管理系統，改造遠程醫療網絡結算平臺，建立覆蓋市、鎮、鄉、村四級管理服務信息系統。財政預算已經列入預算，離所需費用相差甚遠。
四。意見和建議
(壹)進壹步提高思想認識，強化責任落實。醫療保障是社會保障體系的重要組成部分，是人民群眾關心和社會關註的焦點。有關部門要進壹步提高認識，以人為本，以便民為出發點，強化責任，狠抓落實，確保醫保基金安全有效運行。
(2)進壹步建立和完善機制，加強資金監管。根據醫療保險政策和工作實際，完善工作制度，規範工作程序，提高工作效率和服務質量；加強對定點醫院、定點藥店的監督檢查，及時發現問題，杜絕漏洞；加大依法查處騙取資金犯罪的力度，確保資金安全高效運行。
(三)進壹步強化征繳措施，擴大基金征繳。要建立由人社部門牽頭、相關部門配合、全社會參與的整體聯動工作機制，推動醫保征繳工作不斷深化。要創新宣傳思路和方式，加大宣傳力度，提高廣大人民群眾對醫療保險相關法律法規和政策的認識，加快城鎮醫療保險向非公有制經濟組織和各類就業人員延伸，實現全覆蓋。
(四)進壹步完善醫療保險政策，提高醫療保障水平。根據本市醫療保險的實際情況，醫療保險征繳標準、醫療報銷範圍和標準應適時合理調整。要探索城鎮職工醫療保險、城鄉居民醫療保險、大病醫療保險和醫療救助政策的“無縫銜接”，完善醫療保障政策體系，提高醫療保障水平。
(五)進壹步加強隊伍建設，提高管理服務水平。要加快醫療保險信息系統工程建設，全面提高醫療保險信息化管理水平。要加快經辦機構建設，將工作經費納入本級財政預算，配齊醫保經辦機構人員編制。同時，要不斷提高工作人員的責任心和工作水平，提高管理服務水平。
以上是邊肖今天的分享，希望對大家有所幫助。