為保障參保人員的基本醫療需求，規範和加強基本醫療保險監督管理活動，維護基本醫療保險基金安全，根據《中華人民共和國社會保險法》，結合本市實際，制定本辦法。第二條(適用範圍)
本辦法適用於對本市基本醫療保險定點醫療機構(以下簡稱定點醫療機構)、基本醫療保險定點零售藥店(以下簡稱定點零售藥店)和個人遵守本市基本醫療保險規定的監督管理活動。
本辦法所稱基本醫療保險包括職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險。
對本市以基本醫療保險基金為籌資渠道的生育保險制度和長期護理保險制度實施監督管理的活動，按照本辦法的有關規定執行。第三條(醫療保險監督管理部門)
市醫保局是本市基本醫療保險的行政主管部門，負責本市基本醫療保險的監督管理。區醫療保險局負責轄區內基本醫療保險的監督管理。
市醫療保險監督機構以市醫療保險局的名義，具體實施基本醫療保險行政執法監督檢查工作，並根據監督管理的需要，充實和加強監督檢查力量。
發展改革、衛生、市場監管、藥品監督、財政、審計、公安、民政、人力資源和社會保障等部門應當在各自職責範圍內，配合做好基本醫療保險的監督管理工作。第四條(醫療保險相關信息系統)
市醫保局應當建立健全定點醫療機構執業醫師信息系統和基本醫療保險費用結算系統，實時監控定點醫療機構及其執業醫師在提供醫療服務過程中發生的基本醫療保險費用，規範定點醫療機構執業醫師的醫療服務行為，對監督管理中發現違規行為的執業醫師實行記分管理。
定點醫療機構和零售藥店應當根據全市基本醫療保險聯網結算的要求，配備必要的聯網設備，遵守基本醫療保險信息技術規範和信息安全相關規定，及時準確上傳基本醫療保險費用結算等相關信息。第五條(服務協議)
市醫療保險管理中心是本市基本醫療保險經辦機構。按照國家和本市有關規定，與定點醫療機構、定點零售藥店、定點長期護理保險評估機構(以下簡稱定點評估機構)、定點長期護理保險護理機構(以下簡稱定點護理機構)簽訂服務協議。
定點醫療機構、定點零售藥店、定點評價機構、定點護理機構違反本辦法規定或服務協議的，市醫療保險事業管理中心可暫停或終止服務協議。第六條(內部管理)
定點醫療機構和零售藥店應當遵守國家和本市基本醫療保險的規定和服務協議，建立健全基本醫療保險內部管理制度。
定點醫療機構中的三、二級醫療機構應當設立專門負責基本醫療保險管理的部門，配備必要的管理人員；其他醫療機構應配備專(兼)職人員管理基本醫療保險。
定點零售藥店應配備專(兼)職人員管理基本醫療保險。第七條(醫療保險費用管理)
定點醫療機構應當執行本市基本醫療保險預算管理和預付費用總額管理的有關規定，保障參保人員的基本醫療需求，規範使用基本醫療保險基金。第八條(定點醫療機構提供服務的要求)
定點醫療機構應當根據參保人員的病情，按照基本醫療保險關於診療項目、醫療服務設施、處方管理和用藥範圍的規定，合理選擇診療項目，合理確定用藥。
定點醫療機構為參保人員提供醫療服務，應當遵守基本醫療保險關於診療項目、醫療服務設施、用藥範圍、價格管理和支付標準的規定，並向參保人員提供醫療費用結算單據。
定點醫療機構應當按照國家和本市有關規定，為非本市戶籍參保人員發生的醫療費用提供直接結算服務。第九條(對定點零售藥店的服務要求)
定點零售藥店在為參保人員提供自購處方藥和非處方藥時，不得為不符合基本醫療保險規定的處方結算基本醫療保險費用；向參保人員提供的非處方藥不得違反基本醫療保險對藥品範圍、品種和數量的規定。
定點零售藥店為參保人員提供調劑服務，應當遵守價格管理的有關規定和支付標準，並向參保人員提供相關費用結算憑證。第十條(實時監控)
市醫療保險監督機構應當對參保人每月在定點醫療機構門診、急診累計就診次數和發生的基本醫療保險費用，以及每月在定點零售藥店累計配藥發生的基本醫療保險費用進行實時監控。根據實時監控，參保人員就醫、配藥超出規定範圍的，區醫保局和市醫保監督機構可臨時變更門診、急診或配藥的基本醫療保險費用核算結算方式。
采取措施臨時改變基本醫療保險費用核算和結算方式的，區醫保局和市醫保監督機構應當通知參保人員，並及時審核其就醫和調劑情況。被保險人應當配合審計，說明情況，並按要求提供相關材料。
經審核，未發現被保險人違反基本醫療保險規定的行為。區醫保局和市醫療保險監督機構應在審核完畢當日恢復基本醫療保險費用的核算和結算方式。
經審查發現參保人員違反基本醫療保險規定的，由市、區醫保局按照本辦法第十五條第二款或第十九條的規定處理。