門診醫療保險相關政策

壹、充分認識門診統籌的意義。普遍開展居民醫保門診統籌是提高醫療保障水平的重要舉措，有利於拓寬保障功能，減輕群眾門診醫療費用負擔；是完善醫療保險管理機制的重要內容，有利於衛生資源的統籌調節和保障績效的提高；是落實“保基本、強基層、建機制”要求的重要抓手，有利於支持基層醫療機構建設，推進基本藥物制度實施，促進醫藥衛生體制各項改革協調發展。開展門診統籌應堅持以下原則:堅持基本保障，重點保障群眾負擔較重的門診多發病和慢性病，避免將其變成福利補償；堅持社會經濟，實現資金的公平使用和待遇；堅持依托基層醫療衛生資源，嚴格控制醫療服務成本，提高資金使用效率。各地要統壹思想，落實責任，加強組織實施，確保完成全民門診統籌任務。要按照《關於開展城鎮居民基本醫療保險門診統籌的指導意見》的要求，加強管理，創新機制，努力提高門診統籌績效。充分發揮醫療保險在醫藥衛生體制改革中的重要作用，著力調結構、建機制，降低醫療服務成本，優化衛生資源配置。第二，合理確定保障範圍和繳費政策。門診統籌所需資金由居民醫保基金解決。各地要綜合考慮居民醫療需求、費用水平、衛生資源分布等情況。，精打細算，合理安排門診和住院資金。2011年新增財政補助資金主要用於在保障住院醫療待遇提高的基礎上開展門診統籌。門診統籌以保障參保人員基本醫療需求為基礎，主要支付在基層醫療衛生機構發生的符合規定的門診醫療費用，重點保障群眾負擔較重的多發病和慢性病。困難地區可以從將門診大病納入統籌基金支付範圍開始，逐步擴大門診覆蓋範圍。合理確定門診統籌支付比例、最低支付標準(金額)和最高支付限額。在基層醫療衛生機構發生的符合規定的醫療費用，支付比例原則上不低於50%；累計門診醫療費用較高的，可適當提高支付比例。非基層醫療機構發生的門診醫療費用，未經基層醫療機構轉診，原則上不予支付。根據門診診療和用藥特點，探索分別制定診療項目和藥品支付方式。鑒於門診頻率較高，可采用每次就診定額自付的方式確定門診統籌起付線。根據基金的承受能力，綜合考慮當地平均門診費用、居民就診次數、住院率等因素，合理確定門診統籌最高支付限額，並隨著基金承受能力的增強逐步提高。要結合完善就醫機制，統籌考慮門診和住院支付政策，做好兩者之間的銜接，提高基金使用效率。對惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植後抗排異治療、糖尿病患者胰島素治療、嚴重精神病人藥物維持治療以及壹些比門診住院更經濟、更方便的手術，應采取措施鼓勵患者到門診就醫。各地可根據這些特殊治療和手術的特點，自主確定定點醫療機構(不限於基層醫療機構)，參照住院治療制定相應的管理和支付辦法，降低其醫療費用。三是根據門診保障需要完善醫療服務管理措施，建立健全適合門診特點的醫療服務管理和考核制度，加強門診率、轉診率、次均費用和費用結構考核，規範基層定點醫療機構醫療服務行為。做好與基層醫療服務體系建設、基本藥物制度、全科醫生制度等其他改革的銜接，相互促進。居民醫保門診應當統籌執行基本醫療保險藥品目錄，確保在定點基層醫療機構使用甲類藥品(含基本藥物)。對定點基層醫療機構甲類藥品的配備和使用提出明確要求，並納入定點基層醫療機構考核體系。對於部分門診基本醫療需要乙類藥品的患者，有條件的地區可以研究探索制定基層醫療機構醫生采購藥品的支付和管理辦法。嚴格執行政府辦基層醫療機構基本藥物零差率銷售政策，降低用藥成本。壹般醫療費用將全部納入醫保支付範圍，按規定比例支付。建立健全門診統籌診療服務規範和監管措施，加強對定點基層醫療機構服務行為的監管，合理控制診療服務數量和費用，避免分解治療、重復收費等不規範診療行為的發生。第四，創新醫療管理和支付機制。創新門診醫療管理和支付機制，逐步將管理重點從成本控制向費用控制轉變，降低服務成本，提高保障績效。要充分利用基層醫療機構，引導群眾到基層就醫，推動形成分級醫療體系。充分發揮醫療保險對衛生資源的調節作用，合理利用門診和住院資源，降低住院率，從整體上控制醫療費用。積極探索基層首診、雙向轉診就醫管理機制。確定首診基層醫療機構，要綜合考慮醫療機構服務能力、參保居民意願、是否與上級醫院建立合作關系等因素。壹般壹年是壹定的，投保人只能選擇壹個。積極探索雙向轉診，明確首診和轉診醫療機構責任，逐步建立風險控制和費用分擔機制。規範基層醫療機構患者轉送，推進醫院患者轉送，促進形成合理的就醫分工。發揮醫保團購優勢，通過談判控制醫療服務成本，減輕患者費用負擔。各統籌地區要研究制定門診統籌團購辦法，明確規則、內容、流程等。，並在頭部服務、慢病管理、常用藥物、常規診療項目等方面探索團購工作。在推行全面預算管理的基礎上，探索推行按人頭付費等支付方式，建立風險承擔機制，促進醫療機構和醫生主動控制成本。根據不同支付方式的特點，明確監管重點，提高醫療質量，保障參保居民基本醫療權益。五、加強經辦管理加強居民醫保基金預算管理，統籌安排門診和住院基金，提高基金使用效率。在統壹預算管理的基礎上，門診和住院醫療費用分別核算和統計。完善門診和住院費用監測指標體系，建立動態分析體系。完善門診統籌協議管理。隨著門診統籌支付機制的完善，將豐富和細化協議內容，在定點協議中落實門診統籌政策要求、管理措施、服務質量、考核辦法和獎懲機制，通過協議加強醫療服務監管。定期公布定點醫療機構醫療服務收費、質量和群眾滿意度，充分發揮社會監督作用。加強考核，考核結果與費用結算、獎懲掛鉤。加強信息系統建設。各統籌地區要加快社會保障卡發放速度，盡快將網絡延伸到所有定點基層醫療機構和街道(鄉鎮)、社區(村)服務網點，借助信息化手段加強運行監控，方便即時結算。提高醫保信息系統建設和部署水平，數據至少集中到市級。對定點醫療機構信息系統與醫療保險信息系統的銜接提出明確要求。定點醫療機構向醫療保險機構傳輸就醫結算信息，逐步由定期反饋完善為實時反饋。內容應包括個人就醫基本信息和各項醫療服務(含自費項目)的匯總和明細信息。六、積極穩妥開展門診統籌工作各省(區、市)人力資源社會保障廳(局)要高度重視門診統籌工作，研究制定具體實施辦法和工作方案，並加強對各統籌地區的工作指導和政策協調。尚未開展居民醫保門診統籌的地區，要抓緊出臺相關政策，盡快實施；已經開展居民醫保門診統籌的地區，要按照本通知要求，進壹步完善政策，加強管理。門診重點聯系城市整體上要做好重點課題探索，解決重點難點問題，實現制度創新。有條件的地區可以調整職工醫保個人賬戶使用方式，探索職工門診保障統籌方式。門診統籌政策性強，涉及面廣。各級人力資源社會保障部門要主動加強與發展改革、財政、衛生、民政等部門的溝通協調，推動醫改協調推進。各省(區、市)要充分發揮重點城市的作用，及時推廣好的經驗和做法，形成上下互動的合力。在推進居民醫保門診統籌過程中，如遇新情況、新問題，請及時報告。