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中國銀監會海南監管局、中國和海南省醫療保障局在海南推出創新健康保險產品“惠瓊寶”，海南省基本醫療保險參保人員可在線投保。王(新華社特稿)
無年齡限制，無戶籍限制，無職業限制，每年保費不夠200元...近日，由中國人民保險公司、中國人壽保險公司、泰康保險公司、中國太平洋保險公司、中國平安公司五家保險公司設計開發的“北京普惠健康保險”壹經推出便引起廣泛關註。數據顯示，從7月26日到8月9日短短十多天，參與人數已經超過1萬。
從去年開始，全國各地陸續推出了壹批類似的補充醫療保險產品，大多由地方政府部門和商業保險公司合作，如“金”、“金”、“田義永寧寶”、“容暉寶”等，主打萬能特色，吸引了眾多消費者參與投保。這種“普惠保險”有什麽特點？定制保險如何穩步發展？
低門檻，高上限，寬範圍
隨著經濟社會的發展，人們的健康和風險管理意識不斷提高。
近日，在新疆昌吉工作的吳瑤打算繼續為遠在山西老家的父母購買“金匯保險”。“我畢業後在新疆工作，差不多五六年了。相隔遙遠，壹年難得有機會回家壹趟。我最擔心的是我父母的健康。有了基本醫療保險和這個補充保險，就不用因為費用問題耽誤診療了。年保費在59元不算高。”吳瑤說道。
無論是“金匯保險”，還是“北京普惠健康險”，很多參保人的想法都和吳瑤壹樣:花錢不多，所以有備無患。具體來說，這種保險在設計上也處處體現了普惠的特點。
——參保門檻低。“普惠保險”突破了傳統商業保險的諸多限制，不限制年齡和戶籍，不要求既往健康狀況，保費標準可為大多數人所承受。例如，“北京普惠健康保險”通過提高免賠額、降低賠付比例，明確覆蓋惡性腫瘤、肝腎疾病、心腦血管疾病、糖脂代謝疾病等五類有特定既往疾病的人群，實現“可保可賠”，不用擔心被拒保。
——保護上限高。相對於保費較低，“包含險”的最高賠付限額大多在百萬元以上。如“晉包惠”年保費59元，可為山西省參保的基本醫療保險提供最高300萬元的補充醫療保險；天津的“惠今保”年保費68元，其中住院費654.38+0萬元，某些高額藥費654.38+0萬元，最高保障200萬元。
-覆蓋面廣。對於很多參保人來說，壹旦生病，保險能否承保更有效的藥物，關系到保險產品的質量。目前大多數萬能險都在合同中明確列出了可報銷的藥物。例如，在四川匯融寶的某些高價藥目錄中，明確將治療肺癌的達科替尼片、治療白血病的辛地利珠單抗註射液、維奈可拉片、尼羅替尼膠囊等藥品納入保障範圍。
據PICC中國相關負責人介紹，“京普惠健康險”等產品是城市定制的商業醫療保險，通常由當地政府引導，采用“壹城壹策”的模式與各地基本醫療保險緊密掛鉤，是面向當地所有參保人的壹年期普惠性質的醫療保險產品。目前，“北京普惠健康保險”的投保產品數量已超過1.36萬。
“這類產品最大的優勢是便宜，保額高，投保條件寬松，惠及老弱病殘；其缺點是絕大多數產品都是壹年期的醫療保險，沒有強制約定保證續保。它與基本社會保障和傳統商業保險是融合互補的。”該負責人表示。
保障效果備受關註。
消費者願意買“包容性保險”嗎？
“我仔細看過北京普惠健康險的條款，感覺比商業保險更人性化，是壹種福利！”在北大讀書的亓航說，他的父母已經主動購買了江蘇淮安當地的“敏慧保”，打算等畢業社保後再買這種萬能險。“趁著年輕身體好，提前投資健康是很有必要的。”
但也有人擔心普惠保險的理賠效果和可持續性。在重慶從事藝術培訓行業的李欣欣說，之前有保險公司推出過“育慧寶”，但他目前仍處於觀望狀態。“這種普惠保險是新生事物，目前還不確定其保障效果。比如理賠程序麻煩嗎？如何與基本醫保和其他商業保險銜接？保險公司如何長期保持保障能力？”李欣欣說。
值得註意的是，“普惠保險”更受上班族歡迎。以北京普惠健康保險為例，此前公布的數據顯示，在1萬參保人中，城鎮職工參保比例高達78.37%，城鄉居民參保比例為20.57%，在職人員的醫療保險需求更加旺盛。從參與年齡來看，“70後”和“80後”是主要參與者，占比42.7%。
泰康養老普惠保險部負責人張明告訴筆者，截至目前，泰康養老已在全國20多個城市開展城市定制普惠保險項目，為1000多萬參保人提供城市定制普惠保險。在產品責任設計上，以小額保費撬動高額保障，精準保障重特大疾病帶來的大額醫療費用風險；在風險管控方面，無論是前端的產品定價，還是後端的理賠服務，這種普惠保險都需要與當地的醫保緊密銜接。“與傳統商業保險相比，普惠保險是疊加在基本醫療保險上的產品，重點在於‘普惠’二字。比如大部分商業醫療保險會要求健康告知，部分患病人群或亞健康人群可能不符合投保要求，大部分之前有普惠保險的患者可以投保理賠，從而實現真正的普及；通常情況下，商業醫療保險的保費價格是隨著年齡增長而增長的，大部分普惠型保險都是老少鹹宜的均價，定價實惠。”張明表示，隨著這類產品的推廣，實際上對保險公司提出了更高的要求，需要在科學定價和精細化管理方面做出更多努力。
但“普惠保險”並不是全包的，賠付還是有限制和門檻的，消費者要理性對待。對外經濟貿易大學健康保險與健康經濟研究中心教授余寶榮表示，由於保費較低，整個保險的資金池相對有限。比如北京普惠健康險的最低免賠額是30400元，免賠額下面的錢是讓患者自付的。所以這種保險對於病情重、醫療費用高的患者來說更實用。
促進普惠保險的可持續發展
據了解，普惠保險最早在深圳推出。2015年，由深圳市政府發起、平安養老保險承保的深圳市重特大疾病補充醫療保險項目開始運作，成為全國首個在城市試點定制商業醫療保險的城市和項目。截至去年，參保人數已達780萬人，覆蓋深圳市壹半以上的基本醫療保險參保人員，理賠受益人數超過65438+萬人，成為防止群眾因病致貧、返貧的重要保障。
平安養老保險股份有限公司普惠保險相關負責人告訴筆者，普惠保險的初衷是以商業保險助力地方多層次醫療保障體系建設，降低重特大疾病人群的醫療費用。與傳統的商業保險和國家社會保險相比，其特點體現在兩個方面:壹是根據當地醫保政策，提供定制化的產品保障方案，彌補當地居民的醫療保障缺口；二是根據城市人口結構和區域特點，推出適合不同城市的產品。“比如海南惠瓊寶創新的醫療保險+商業保險機制，對於減輕海南患者醫療費用負擔，提高市民高質量的藥品可及性，有效防止因病致貧返貧具有積極意義。”
然而，萬能險受歡迎的同時，也存在爭相壓低價格、誇大宣傳的現象。今年5月28日，中國銀保監會發布《中國銀保監會辦公廳關於規範保險公司城市定制商業醫療保險業務的通知》，要求保險公司按照商業保險經營規則和市場化原則，制定科學合理的保障方案；規範業務發展，提高管理服務效率和風險控制能力。同時明確了監管要求，查處低價惡性競爭、虛假宣傳等違規行為，維護市場秩序，保障業務平穩運行。
在寶榮看來，普惠保險本質上是商業保險，是不同於社會保險的產品。其可持續性取決於參加人數、保險費水平、福利計劃的規模、受益範圍和程度。其中，保持保費收入與賠付支出的平衡是根本。“目前，我國大部分普惠型健康保險產品剛剛進入市場。無論是醫保部門、監管部門還是商業保險公司，都應該找準自己的定位，明確界限，明確責任，這樣才能真正成為我國多層次醫療保障體系的有效組成部分。”余寶榮說。