1 促進醫院和醫保的協同
在我國人口老年化日趨嚴重,醫保覆蓋人群不斷擴大的背景下,醫保基金壓力巨大,因此醫保必然以控制費用增長為第壹訴求。而醫院為了自身的發展,有著強烈的獲得更多結余的需求。在按項目付費的情況下,醫保與醫院的訴求沖突,雙方關系以“博弈”為主,“協同”為輔,這也是我們未能真正形成“三醫聯動”的根本原因之壹。而在DRGs-PPS的機制下,醫保基於控費的訴求,為每個組測算了既定的支付標準。而與此同時,醫院為了獲得合理的結余,必然降低診療過程中的各類資源消耗。而醫院這壹行為,壹方面使自身獲得較好的收益,同時必然支撐了醫保控費的訴求。也就是說,在DRGs-PPS的機制下,醫保與醫院在利益訴求上壹致,其關系也就從之前的“博弈”轉變為“協同”。2 達成控費與醫療質量的協同
而在DRGs-PPS的機制下,DRGs支付標準作為醫保向醫院預付費用的依據,可使醫院在提供醫療服務前即預知資源消耗的最高限額,由此醫院必須將耗費水平控制在該DRGs支付標準以內方有盈余,否則就虧損。DRGs支付標準成為項目盈虧的臨界點,從而調動醫院積極性,在提供服務過程中,挖潛節支、提高診斷率、縮短住院天數。因此DRGs-PPS在控費方面的功能毋庸置疑。 然而,怎樣在控費的同時避免醫療服務質量的下降呢?DRGs-PPS在醫療質量控制方面同樣具有獨到的優勢。DRG除了是先進的醫療支付工具外,還是很好的醫療評價工具。它自帶壹整套指標體系,可以科學、客觀的對醫療服務進行評價,該特性可以作為醫療質量控制的有效補充。更為重要的是,DRGs-PPS的實行,必然催生真正臨床路徑的誕生。這是因為,醫療機構為了控制成本的同時保障醫療質量指標達到支付方的要求,必然尋求“既保證醫療質量又兼顧自身成本控制”的治療方案,並作為統壹標準要求臨床醫生,而這將成為真正意義上的臨床路徑。從而完成臨床路徑從“政府要求實現”轉變為“醫院自身要求實現”的轉變,而解決了醫院自驅力的問題後,臨床路徑的實施和推廣將不再艱難,美國等國家實施DRG支付後的情況有力地證明了這點。3 促進醫療資源的合理配置
DRGs-PPS是如何實現對醫療資源的合理配置的呢? 首先,它捋順了醫院和醫生的價值序列,使得分級診療局面真正形成。以壹個病種為例,比如單純性闌尾炎,DRG 將這個病打包,假定無論是二級還是三級醫院,醫保的支付標準都是5500 元。醫院就會自己計算這個病的實際支出成本,包括人工、耗材、設備等等,大型醫院的成本普遍在七八千元,收不抵支。這時它就可以告訴下壹級的醫院,這類疾病妳們可以留院,或建議患者在當地治療,而不需轉診。如果下面的醫生覺得自己解決不了,需要會診,大醫院再派醫生到下級醫院出診。整個過程不用任何行政指令幹預,醫院自己主動分流病人,分級診療自然地形成。 其次,DRGs-PPS可以通過調節支付標準,有針對性的完善醫療服務能力,使得醫療資源得到有效分配和利用。醫保在初步完成控費目標,基金出現壹定結余的情況下,可以根據本地疾病發生情況,有針對性的對需要重點發展的區域或臨床專科能力進行扶持。而扶持的方式當然也是有意調整這些地區的醫院或病組的支付標準,使得醫院本身產生針對性發展的動力,從而有效補充、完善當地醫療服務能力。我國的臺灣地區在其DRGs-PPS支付制度中,就補充了CMI加成、兒童加成、山地離島地區加成等政策,為醫療資源的有效分配和利用起到了非常積極的作用。DRGs-PPS的體系闡述
從整體而言,DRGs-PPS可以分為標準、結算及監管三大體系。 DRGs-PPS標準體系包含了數據標準、分組標準和支付標準三大內容。這些標準的確立是實現DRGs-PPS的基本前提。目前在國家相關標準尚未完全確定之前,各個地區應根據自身情況選擇合適的標準,而不是被動地等待國家標準的出現。因為整個DRGs-PPS的實現,歷史數據質量至關重要。不管實現怎樣的標準,都有利於數據質量的提升,這必然為後續真正實現DRG支付打下堅實的基礎。 DRGs-PPS結算體系在DRGs-PPS標準體系,作為醫保日常運行保障,包含了數據處理與分組、月度結算和年終清算三大內容。為了有效達成相關目標,壹般而言DRGs-PPS結算需要分為月度結算和年終清算兩大部分。年終清算依托於年度考核的結果,可有效實現醫保對醫院的“目標管理”的達成。 DRGs-PPS並非是壹套完美的機制,因為其打包付費、基於編碼等特性,必然產生醫院分解住院、高編碼、低標準入院、將費用轉移至患者或門診等道德風險。為了有效解決這些問題,完全有必要構建壹套完善的基於DRGs-PPS的醫保監管體系。壹般而言,DRGs-PPS的醫保監管體系由日常審核、年度考核、長效評價三部分組成。在形成事前、事中、事後全面性監管的同時,區分出短期、中期和長期不同階段的監管方式。構建DRGs-PPS標準體系
建設標準規範體系是DRGs-PPS實施的前提,其意義在於保證整體制度在實現過程中的壹致性、開放性和穩定性。其構建過程包括完善數據標準、選擇分組標準和測算支付標準。1 完善數據標準
完善數據標準的重點在於完善病案首頁控制機制、統壹ICD編碼標準。疾病分類編碼和手術操作分類編碼是DRG分組的主要依據,DRG分組對於疾病主要診斷的選擇要求很高,是分組的最基礎數據,直接影響到DRG分組結果。因此醫院需要建立完善病案管理系統,維護信息系統疾病編碼庫和手術操作編碼庫,保證病案首頁編碼和手術操作編碼的準確性。醫保局專業人員根據病案質控情況,定期統計、匯總各醫院病案首頁差錯情況,進行分析評價,對存在的病案質量問題可以要求醫院如何對病案質量進行整改。並且醫保局需要持續追蹤改進情況,按照病案首頁填寫考評標準納入醫院年終績效考核,這樣可以快速明顯提升醫院病案首頁填寫質量。2 建立分組標準
分組標準的建立需要註意兩大重點。壹是分組標準本身的成熟度,二是如何完成相對權重的本地化。DRG系統只需與醫院電子病歷系統病案首頁對接,通過DRG分組器軟件,完成疾病分組。對於按DRG付費,分組完成後,就需要根據當地歷史實際數據,選擇付費範圍(時間範圍、醫保類型範圍、醫院等級範圍)進行權重、費率測算。需要明確不同級別醫院和不同醫保類型是否使用統壹費率,建議不同醫保類型按醫院等級不同分別測算。如果現醫保局政策中有總額控制上限,測算費率時可考慮使用總額上限金額替代總費用。3 測算支付標準
測算支付標準是標準體系構建中最為復雜的部分。支付標準測算過程中壹般需要直面歷史數據質量和合理定價兩大問題。DRG組支付標準等於DRG組的相對權重乘以費率得到。但是DRGs—PPS支付標準並不是壹個靜態指標,需要根據成本因素、物價因素以及新技術、新療法的應用及時進行動態調整。醫保部門在支付標準制定中要適時對DRG病組付費進行前瞻性的研究,並將疾病的診療手段考慮進分組因素中,避免發生醫院為降低成本而減少甚至放棄使用新技術的情況。要對DRG病組成本做出科學合理的預測,並在實踐過程中不斷調整與改進。構建DRGs-PPS結算體系
建立DRGs-PPS結算體系,包括了確定醫保支付類型、支付規則與支付流程,對病例的結算數據進行自動分揀,區分出單病種病例、未入組病例、正常值病例、極低值、極高值及其它的特殊值病例,最後按照相對應的方式進行醫保支付,主要包括DRG支付、單病種支付和項目支付。 DRG年終決算以及醫保基金管理系統的建設,實現基於DRG的醫保控費分析、基金總額管理、預算管理、年終績效考核與清算。按照DRG付費辦法及其他相關政策規定的要求,提供對定點醫療機構的DRG“管理、費用、效率、安全”等指標的年度考核與清算數據的全面管理,使年終考核清算工作向“科學、高效、合理”的方向建設發展。對考核維度、指標進行設定,對於考核和結果進行審批,實現市級、區級、院級、科室級的績效考核指標統計分析。構建DRGs-PPS監管體系
在具體談怎樣構建DRGs-PPS監管體系之前,我們首先要了解DRGs-PPS監管體系與項目付費下的醫保監管體系間的差別。 首先在DRGs-PPS付費方式下病人使用的藥品、醫用耗材和檢查檢驗都成為診療服務的成本,因此監控重點已經從費用明細轉變成對病例整體的合理性和準確性進行審核。 其次,從醫保局的角度,另壹個主要的監管目標是監控醫院的醫療質量是否因為合理控費而有明顯地降低。將次均費用、平均住院日、CMI、總權重、低風險組死亡率、中低風險組死亡率等關鍵指標納入考核範圍,強化醫保對醫療服務的監控作用。並將DRGs方法作為對醫院服務能力、服務績效和醫療質量進行客觀定量評價的重要手段之壹,逐步加大量化評價方法在醫院評審中所占的比例。 總之DRGs-PPS醫保監管體系可以總結為:日常審核抓典型、年度考核控指標、長效評價做價值引導。1 日常審核抓典型
首先,醫保應開展基於DRGs-PPS的日常審核,它完全簡化以前醫保項目付費下的對醫保內藥品與收費項目明細的審核,因為在DRG付費方式下病人使用的藥品、醫用耗材和檢查檢驗都成為診療服務的成本,而不是醫院獲得收益的手段。DRG智能審核主要是針對住院病例的整體審核,通過數據分析和智能編碼等方式,使用統計和逆運算對醫院病案進行監控管理,杜絕醫院發生高編碼、分解住院、低標準入院等違規行為。對病例進行系統自動審核,對異常病例進行鉆取分析與人工審核,實現與醫療機構的信息溝通,支持稽核管理。2 年度考核控指標
其次,醫保應建立年度考核制度,確保醫保年度控費、質量控制等目標的達成。年度考核的指標應依據年初制定的支付方案,將次均費用和總費用增長率、各DRG組費用增長率以及占比等指標納入績效考核範圍,強化醫保對醫療服務的監控作用。同時也為統籌區內的各醫院提供病案質控,醫療服務績效、醫療質量管理、醫療安全等數據分析服務,用於醫院精細化管理及提升DRG相關臨床工作效率和質量。並將DRG方法作為對醫院服務能力、服務績效和醫療質量進行客觀定量評價的重要手段之壹,逐步加大量化評價方法在醫院評審中所占的比例。3 長效評價做價值引導
最後,醫保應有效監控並評價當地醫療服務能力、醫療質量與安全、醫療服務效率、患者負擔、患者健康狀況等多方面情況。壹是為了有效評價DRGs-PPS支付改革的效果。同時,這些監控和評價的實現,可以讓醫保更為清晰地了解當地患者的訴求、掌握醫療資源的分布和利用效率,為後續制定更為合理的改革措施提供事實依據。總結
按照DRG相關疾病組醫保支付,是今後發展的大趨勢。建立DRGs-PPS為主流的醫保支付制度,有助於最終實現醫保基金支出可控、醫院控費有動力、服務質量有保障、參保人群得實惠的多方***贏的醫改目標。